Vacunas

La difteria es una infección aguda de la mucosa laríngea o faringolaríngea provocada por la bacteria Corynebacterium diphteriae o bacilo de Klebs-Löffler, que produce una toxina sistémica que, sin un tratamiento adecuado, puede generar importantes complicaciones cardiacas o del sistema nervioso central.

Se presenta como un cuadro de laringitis con fiebre alta, malestar general, disfonía y tos irritativa. Son frecuentes los paroxismos con disnea, estridor, que es el sonido producido por la obstrucción respiratoria, y tos «perruna». Es característica la formación de unas membranas blanquecinas o grisáceas en la mucosa de las vías respiratorias superiores que al desprenderlas dejan una superficie sangrante.

El tratamiento comprende la neutralización de la toxina mediante gammaglobulina intravenosa, la erradicación del bacilo con antibioterapia como penicilina o, en caso de intolerancia, eritromicina, y las medidas generales comunes.

La actual pauta de vacunación sistemática con toxoide diftérico, junto al toxoide tetánico, es la responsable de la importante disminución de los casos de esta enfermedad. Actualmente, la vacuna para la difteria, se comercializa combinada trivalente DTP (Difteria-Tétanos-Pertussis), DTPa (Difteria-Tétanos-Pertussis acelular) o bivalente (DT) para vacunación infantil, que puede ser empleada desde los dos meses de edad del niño si fuese necesario. También existen combinaciones bivalentes (Td y dTpa) para su uso en adultos.

El tétanos es un trastorno infeccioso, causado por las potentes toxinas proteicas producidas por «Clostridium tetani», la tetanoespasmina o toxina tetánica y la tetanolisina. Se caracteriza por la afectación del sistema nervioso central lo que da lugar a espasmos tónicos persistentes e incontrolados, con exacerbaciones breves violentas. El espasmo suele comenzar en los músculos del cuello y la mandíbula de manera aguda y una proporción elevada de los afectados mueren.

Se conocen diversas formas clínicas del tétanos: la enfermedad generalizada, la neonatal, la localizada y el tétanos cefálico. El tétanos generalizado es la forma más común y su periodo de incubación oscila entre los 2 a los 50 días, con una media alrededor de los 7 días. El tétanos neonatal afecta a los niños nacidos de madres no vacunadas por infección del cordón umbilical. Aparece en las primeras semanas de vida y los rasgos típicos consisten en dificultad para succionar el pecho, llanto persistente, rigidez y espasmos, adoptando la forma generalizada. El tétanos local es la forma menos frecuente cuyas manifestaciones se limitan a los músculos próximos a la herida y presenta un pronóstico excelente. Dentro de este tipo, existe el tétanos cefálico, que tiene lugar tras una lesión craneal o tras la infección de un oído. Este afecta a los pares craneales, principalmente al séptimo, el periodo de incubación oscila entre 1 y 2 días y la mortalidad resulta elevada.

La inmunoglobulina antitetánica humana específica como es la Gamma Anti-Tétanos Grifols se indica en caso de tétanos manifiesto, en heridas potencialmente tetanígenas en individuos no vacunados, en situación inmunitaria incierta y en casos de contraindicaciones de la vacuna.

Como vacunas contra el tétanos, se encuentran la vacuna triple (DTP) o la combinada con toxoide diftérico (DT y Td). La inmunogenicidad persiste durante 10-13 años, necesitando posteriormente dosis de refuerzo. Las principales indicaciones son la aplicación sistemática a todos los niños mayores de 2 meses, en caso de heridas o lesiones tetanígenas siguiendo las pautas recomendadas, en adolescentes o adultos insuficientemente vacunados, mal vacunados o no vacunados y en el embarazo y mujeres en edad fértil para prevenir el tétanos neonatal.

La tos ferina es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa cuyo microorganismo causante es Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo.

La enfermedad se divide en tres periodos: catarral que suele durar entre 1 y 2 semanas y se caracteriza por infección del aparato respiratorio superior y tos paroxística, paroxístico que dura entre 2 y 4 semanas con tos convulsiva y mucosidades claras y adherentes, y de convalecencia, que dura entre 1 y 2 semanas en las que los paroxismos de tos disminuyen de forma progresiva en cuanto a intensidad y frecuencia. Las complicaciones más graves de esta enfermedad son la bronconeumonía y la encefalitis aguda.

La población diana son los lactantes menores de 6 meses y los niños menores de 4 años que no han sido inmunizados previamente, por ello, la importancia de la vacunación contra la tos ferina durante el embarazo.
Como prevención y tratamiento, no se encuentra comercializada ninguna vacuna antipertussis monovalente, sólo combinada como DTPe (Pertussis de células enteras) que se compone de suspensiones de Bordetella pertussis inactivada o DTPa (Pertussis acelular) que es de gran eficacia con una inmunogenicidad de unos 12 años.
La vacuna combinada frente a difteria, tétanos y tos ferina es la de elección en niños para la profiaxis de las tres enfermedades y actualmente, se suelen combinar con otros antígenos como el Hib, el virus de la hepatitis B o el virus del polio inactivada.

Se inyecta vía intramuscular en el muslo o brazo.

A partir de 7 años de edad y en adultos la vacuna recomendada es Td. La pauta de vacunación en personas no vacunadas es de 1-2-6 ó 12 meses. Siempre hay que aplicar dosis de recuerdo a los 10 años.

Las reacciones adversas son poco frecuentes y leves como fiebre, leve hinchazón o enrojecimiento en el punto inyección, ligera irritabilidad o somnolencia. Excepcionalmente puede aparecer llanto persistente, alteraciones neurológicas o reacciones alérgicas.

De manera excepcional, puede provocar llanto persistente o alteraciones neurológicas debido a los otros componentes de la vacuna combinada.​​

La gripe es una enfermedad infecciosa aguda de las vías respiratorias que se caracteriza por una elevada capacidad de transmisión, presentación invernal y recurrencia epidémica periódica. La gripe es un importante problema de salud Pública, tanto por la mortalidad que puede provocar directa o indirectamente, como por la morbilidad que ocasiona y los costes económicos y sociales que origina. El virus causante de la gripe tiene una elevada capacidad de sufrir variaciones de sus antígenos de superficie lo que implica la aparición de nuevos virus gripales frente a los que no es capaz de reaccionar el ser humano.

Actualmente, existen vacunas antigripales inactivadas con una alta efectividad y seguridad pero debido a esta alta capacidad del virus gripal de variar año tras año la vacuna debe administrarse anualmente.

Los virus de la gripe pertenecen a la familia de los Orthomyxoviridae. Los antígenos de la nucleocápside y la proteína M de la membrana permiten diferenciar los virus gripales en tres tipos: A, B y C.

La vacuna debe ser administrada antes del inicio de la epidemia gripal, en los meses de octubre-noviembre en el hemisferio norte y en el hemisferio sur en marzo-abril.

El número de dosis recomendada varía con la edad; así para niños de menos de 9 años y en caso de primovacunación se deben administrar dos dosis separadas por un mes. En niños de menos de 9 años previamente vacunados y en sujetos mayores de esta edad, independientemente de las vacunaciones previas, la dosis será siempre única. La dosis administrada debe ser de 0,25 ml desde los 6 meses hasta los 3 años y de 0,5 ml a partir de esta edad.
Las vacunas inactivadas se administran en los adultos por vía iM ó SC profunda en deltoides y en niños por vía IM en el muslo.

En el momento de vacunar a los pacientes con la vacuna inactivada de la gripe es importante informarles de que la vacuna no puede contagiar la enfermedad al contener virus muertos no contagiosos y que es posible que por casualidad el paciente sufra en los días posteriores a la vacunación un cuadro de vías respiratorias altas que en ningún caso está relacionado con la administración de la vacuna antigripal.

El efecto secundario más frecuente tras la administración de la vacuna es escozor en el lugar de la inyección. Esta reacción en ensayos clínicos ha aparecido entre el 10-64% de los pacientes. Estas reacciones locales suelen durar menos de 48 horas y rara vez interfieren con la vida normal de los vacunados.

Las reacciones sistémicas tales como fiebre, malestar, mialgia y otros síntomas pueden aparecer tras la vacunación y son más frecuentes en niños de menos de 12 años y vacunados por primera vez. Estas reacciones se inician en las primeras 6-12 horas y suelen persistir 1-2 días. Un ensayo clínico reciente ha demostrado que en ancianos y adultos jóvenes las vacunas de virus gripales fraccionados no tenían más efectos adversos sistémicos que el placebo. Las reacciones alérgicas son muy poco frecuentes y suelen deberse a restos de proteínas de huevo.

En las cepas de vacunas que contienen hemaglutinina porcina se han descrito aisladamente casos de síndrome de Guillain-Barré. Tras la vacunación pueden producirse casos falsos positivos en la serología del ViH, el HtlV-1 y el virus de la hepatitis c. esta respuesta es rara, de corta duración y se atribuye a una respuesta inespecífica de igM. ​

La enfermedad meningocócica es una de las principales causas de meningitis y sepsis en el mundo, manifestándose inicialmente con un cuadro clínico inespecífico asociado habitualmente a fiebre, cefaleas, malestar general y diversos síntomas. Afecta principalmente a niños menores de 5 años aunque puede aparecer a cualquier edad.

Esta enfermedad está causada por el agente patógeno Neisseria meningitidis, un diplococo Gram negativo, no móvil, aerobio estricto, citocromo oxidasa y catalasa positivo. Su estructura consiste en una membrana externa cuyas proteínas (omp) permiten definir 20 serotipos conocidos, una cápsula o envoltura cuyos componentes permiten distribuirlos en 13 serogrupos conocidos (a, b, c, D, X, Y, Z, 29e, W135, H, i, K y l), y unas fimbrias o pili donde se encuentra la endotoxina responsable de la patogenia de la enfermedad, y que definen 12 inmunotipos.

En el caso de la vacuna conjugada antimeningocócica C, se administra por vía intramuscular pero nunca por vía intravenosa, subcutánea o intradérmica. Para niños de entre 2 a 12 meses de edad, se administrarán 2 dosis en intervalos de al menos dos meses y una tercera dosis de recuerdo en el 2º año de vida entre los 12 y los 18 meses.

En relación a la vacuna polisacárida A+C, se administrará una única dosis por vía subcutánea profunda.

Las vacunas antimeningocócicas son seguras y bien toleradas pudiendo provocar reacciones locales leves y transitorias como dolor, eritema e induración a las 24-48 horas de la administración en el 2,5% de los casos.

En relación a las reacciones sistémicas, éstas son moderadas, por ejemplo escalofríos e irritabilidad, produciéndose en el 10 al 30% de los vacunados, con aparición de fiebre sólo en el 1-2%. En raras ocasiones aparecen reacciones anafilácticas.

El neumococo fue identificado por Pasteur en 1881. Posteriormente, el descubrimiento de la tinción de Gram en 1884 permitió confirmar la asociación clínica entre la neumonía y el Streptococcus pneumoniae diferenciándolo del resto de las neumonías.

Desde entonces, el neumococo sigue siendo un microorganismo que despierta gran interés en la comunidad científica por su trascendencia clínica.

La historia de la vacunación frente al neumococo comenzó también precozmente, a principios del siglo XX. Sin embargo, el auge de la era antibiótica en 1940 relegaron los intentos de desarrollar una vacuna eficaz a un segundo plano.

Pese a más de 100 años de historia, el neumococo continúa siendo un microorganismo agresivo y ha sido capaz de desarrollar mecanismos de resistencia eficaces y defenderse de las agresiones que le supone el tratamiento antibiótico. Las tasas de resistencia a antibióticos considerados habitualmente como tradicionales en el tratamiento de las infecciones neumocócicas, al igual que la severidad y prevalencia de la enfermedad invasiva en determinados grupos de riesgo han impulsado de nuevo los intentos de control mediante estrategias de inmunoprofilaxis.

La vacuna polisacarídica puede administrarse de manera intramuscular o subcutánea en dosis única. Sólo está recomendada una dosis de recuerdo en adultos con alto riesgo de infección a los que se administró la vacuna hace más de 5 años, o en los que se haya producido una gran disminución del título de anticuerpos. Se recomienda revacunar cada 3-5 años a niños menores de 10 años con síndrome nefrótico, asplenia o anemia falciforme.

Por su parte, la vacuna conjugada está indicada en España y, por tanto, financiada por el sistema nacional de salud, para la inmunización activa frente a las infecciones por S. pneumoniae en niños entre 2 meses y 5 años en situación de riesgo, como en caso de anemia de células falciformes, asplenia (congénita o adquirida, anatómica o funcional), infección por ViH, enfermedad crónica cardiovascular, enfermedad crónica respiratoria excluido el asma, diabetes mellitus, fístula o pérdida de líquido cefalorraquídeo, inmunodeficiencia congénita, síndrome de down, trasplante, neoplasia maligna, leucemia, linfoma, síndrome nefrótico o insuficiencia renal o inmunosupresión.

La vacuna se administra de forma intramuscular en la región anterolateral del muslo en bebes y deltoides en adultos.

En niños menores de 6 meses de edad se recomiendan 3 dosis más una dosis de refuerzo. La primera dosis debe administrarse a los 2 meses de edad seguida de dos más con un intervalo de al menos un mes. La dosis de refuerzo se recomienda al segundo año de vida. Entre los 7 y 11 meses se recomiendan 2 dosis con un intervalo de al menos un mes y una dosis de refuerzo al segundo año de vida. Desde los 12 meses hasta los 23 meses se recomiendan 2 dosis con un intervalo de al menos 2 meses.

Los principales efectos adversos corresponden a problemas locales en el lugar de la inyección del tipo de eritema, induración, dolor local e inflamación que se observaron en un 50% de los individuos vacunados, autolimitadas y de corta duración. También es común la febrícula.

Otros síntomas como malestar general, artralgias o fiebre por encima de 39 ºC son raros. Se ha descrito algún caso ocasional de parestesias, trombocitopenia y síndrome de Guillen Barre sin que se haya podido determinar reacción causal con la vacuna. Se ha descrito rash y urticaria en menos del 1%. Muy raramente se reportado convulsiones.

El sarampión es una enfermedad exantemática aguda, extremadamente contagiosa, de duración limitada y erróneamente considerada como benigna, producida por un único paramyxovirus con RNA que sólo causa la enfermedad a los humanos. Se caracteriza por presentar fiebre elevada, cuadro catarral, conjuntivitis y la aparición de un exantema máculo-papuloso generalizado en la piel. Aproximadamente en un 50-80% de los casos, aparecen lesiones de 1-2 mm en la cara interna de las mejillas, en forma de puntos blancos rodeados de un eritema, aceptadas como signo patognomónico, denominadas manchas de Koplik.

Deja inmunidad permanente, no existiendo portadores salvo al final de la incubación y en el periodo de estado. Las complicaciones de la patología pueden ser graves e incluso mortales (hemorragias, neumonía, enteritis).

La rubeola es una enfermedad vírica contagiosa propia de la infancia, caracterizada por síntomas generales leves y un exantema semejante al del sarampión o la escarlatina. Previo a la aparición del exantema aparece una adenopatía retroarticular, fiebre y malestar ligeros. Por lo general, la erupción de la piel dura unos tres días pudiéndose acompañar de fiebre ligera. Otros síntomas, tales como el dolor de cabeza o de garganta y la pérdida de apetito, son más comunes en los adolescentes y adultos que contraen la enfermedad que en el caso de los niños.

La enfermedad en la infancia es generalmente leve. Su importancia se debe a la posibilidad de producir malformaciones congénitas o abortos si la infección se adquiere en la edad adulta durante los tres primeros meses de embarazo.

La parotiditis es una infección vírica generalizada de curso clínico benigno que frecuentemente ataca las glándulas salivares, particularmente la glándula parótida, determinando una tumefacción dolorosa de la misma. La enfermedad se manifiesta durante la infancia. Cuando aparece en la adolescencia o en la edad adulta puede producir orquiepididimitis u ooforitis; también algunas complicaciones como meningoencefalitis o pancreatitis, en general exentas de gravedad.

La vía de administración es subcutánea o intramuscular.

Según las pautas de administración de la vacuna:

• Vacunación primaria: a los 15 meses de edad, aunque podría adelantarse en caso de riesgo de contagio a los 9 meses de edad, repitiendo la dosis a los 12 meses.
• Segunda dosis: entre los 4 y los 6 años para prevenir un fallo vacunal.
• Niños no vacunados entre los 4 y 6 años: se les dará una segunda dosis a los 11 años.

La vacuna contra el sarampión, rubeola y parotiditis produce las reacciones locales y generales de las vacunas inyectables, como es el enrojecimiento de la zona de inyección. Además, puede provocar fiebre de intensidad variable entre los 4 y 12 días tras la vacunación debida a la replicación del virus del sarampión. A su vez, pueden aparecer artralgias transitorias en jóvenes debidas al virus de la rubeola y tumefacción parotídea provocada por el virus de la parotiditis.

Las vacunas de virus atenuados provocan cierta depresión temporal de la inmunidad general. Por ello, siempre habrá que valorar la relación riesgo/beneficio.

La Varicela-Zoster Se trata de una enfermedad vírica aguda que se inicia generalmente con síntomas generales leves, a los que sigue poco después una erupción que aparece en brotes y que se caracteriza por máculas, pápulas, vesículas y costras. Es una infección universal sumamente contagiosa y suele ser benigna de la infancia.

En 1888 el médico vienés Janos von Bókay fue el primero en sugerir la relación entre varicela y herpes zóster, al observar que la exposición doméstica o familiar a casos de herpes zóster aumentaba la frecuencia de casos de varicela en niños susceptibles. Kundratitz en 1925, estudiando la transmisibilidad de la varicela como agente infeccioso, observó que el fluido de la vesícula de un niño con varicela, aplicado mediante escarificación en la piel de otro niño sin historia previa de varicela podía producirle un rash de varicela, bien de manera local o generalizada.

De igual manera, demostró que el fluido de vesícula de pacientes con zóster producía varicela cuando se inoculaba a niños susceptibles. Concluyó que las dos enfermedades tenían una etiología común. En 1948 se comprobó que las partículas virales de varicela y zóster eran idénticas en forma y apariencia por microscopía electrónica.

Los adolescentes mayores de 12 años y los adultos deberán recibir dos dosis en un intervalo de aproximadamente ocho semanas, aunque podría reducirse a 6 semanas. En niños de 1-12 años se administrará una dosis, salvo en niños con infección asintomática por ViH, en los que se administrarán dos dosis. La administración será subcutánea.

Es muy frecuente la aparición de reacciones adversas generales, como enrojecimiento, dolor o inflamación en la zona de administración. También es común la fiebre, astenia, cefalea o la aparición de exantema papulovesicular.

Es raro que aparezcan otras reacciones adversas como tumefacción, induración, dolor torácico, malestar, mareo, migraña, náuseas y vómitos, diarrea, artralgia, dolor de espalda, mialgia, somnolencia, llanto, tos, faringitis, rinitis, prurito o linfadenopatía. ​

La hepatitis A es una infección aguda del hígado causada por un virus de transmisión fundamentalmente entérica. La hepatitis A suele ser una enfermedad leve en niños y su gravedad aumenta con la edad. Se transmite de persona a persona, o mediante agua o alimentos contaminados. De todas las hepatitis es la que tiene más riesgo de afectar a los viajeros internacionales.

La hepatitis A está provocada por el virus de la hepatitis A (VHA) que pertenece al género Hepatovirus de la familia Picornaviridae.

Está presente en todo el mundo, pero es mucho más frecuente en países tropicales.

Se administran 2 dosis por vía intramuscular, separadas por un intervalo de 6- 12 meses. Existe una presentación pediátrica para niños con edades comprendidas entre 1- 2 años. Con la administración de una dosis de adulto se obtiene protección a partir de los 14 días. Para conseguir un efecto duradero, es por lo que se administra la segunda dosis de la vacuna. En estas condiciones, la protección puede durar al menos 15- 20 años. Tras este tiempo puede ser recomendable una dosis de recuerdo. La vacunación previa al viaje se debe realizar como mínimo 2 semanas antes de la partida.

Existe la posibilidad de vacunación conjunta con hepatitis B para aquellos viajeros que deban vacunarse de ambas.

Leves, dolor y enrojecimiento en la zona de inyección.

Hipersensibilidad previa a la vacuna.

La higiene personal y vigilar el tipo de comidas/bebidas ingeridas son las medidas más importantes para evitar el contagio. En algunos casos estará recomendada la vacunación.​

La hepatitis B es una enfermedad contagiosa que afecta al hígado con tendencia a cronificar y producir cirrosis y carcinoma de hígado (especialmente al coinfectar con virus de hepatitis D), producido por un virus que se transmite por vía parenteral (fluidos corporales, transfusiones de sangre o hemoderivados, uso de agujas o jeringuillas contaminadas), sexual y perinatal.

Virus de la familia Hepadnaviridae.

Distribución mundial aunque en Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda, Europa nor-occidental, Chile, Argentina y Uruguay la prevalencia es muy baja.

Las vacunas monovalentes frente a la hepatitis B disponibles en España son EngenrixB®, Engerix B® Junior,Fendrix® y HBvaxpro®, en diferentes presentaciones, indicadas en la inmunización activa frente a la infección por el VHB causada por todos los subtipos conocidos. Están elaboradas por recombinación genética, producidas en células de levaduras Saccharomyces cerevisae a las que se inserta el gen responsable de la síntesis del AgHBs.
Existen además vacunas combinadas hexavalentes (con DTPa, poliovirus y H. influenzae-Infanrix Hexa® y Hexion®–) y una vacuna combinada con virus de la hepatitis A (Twinrix®). La dosis y pautas de vacunación varían según la edad y el tipo comercial de vacuna.
La vacuna se administra por vía intramuscular en tres dosis en varias pautas: clásica; 0, 1 y 6 meses; rápida 0, 1 y 2 meses y acelerada 0, 7 y 21 días (estas dos últimas pautas se usan en viajeros no inmunizados y precisan de una dosis de recuerdo a los 6- 12 meses para completar su eficacia).

Para conseguir una eficacia aceptable (al menos del 85%) es imprescindible entre 3 y 4 semanas antes del comienzo del viaje, pero para obtener una mayor eficacia (superior al 95%) el viajero deberá iniciar la vacunación a menos con 2 meses de antelación. En este grupo poblacional lo más recomendables es realizar la vacunación conjunta con Hepatitis A.

Se pueden presentar reacciones locales de escasa duración, como dolor, eritema e induración. Con una incidencia muy baja se presentan reacciones de tipo general, como cansancio de tipo gripal, fiebre, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias o dolor abdominal, remitiendo en la gran mayoría de los casos espontáneamente.

Hipersensibilidad previa a la vacuna.

Vacuna. Evitar contacto con sangre (trasfusiones, heridas, jeringas), secreciones o contacto sexual.

La inmunización pasiva se realiza mediante el empleo de gammaglobulina específica inmediatamente tras la exposición a materiales o secreciones contaminadas con VHB.​

El cáncer cervicouterino es el segundo tumor maligno en frecuencia que afecta a las mujeres, registrándose cada año alrededor de 500.000 casos nuevos y aproximadamente 250.000 muertes en todas partes el mundo. Alrededor del 80% de los casos se concentra en países de bajos ingresos, donde es el cáncer que más padecen las mujeres. La infección genital por el virus del papiloma humano (VPH), que es la infección viral más común del aparato reproductor, provoca prácticamente todos los casos (el 99%) de cáncer de cuello uterino.

El papilomavirus humano presenta una creciente importancia en salud Pública, fundamentalmente, por asociación con el cáncer de cérvix.

Los papilomavirus son virus pequeños y sin envuelta, del género Papillomavirus, integrado en la familia Papillomaviridae. La cápside viral es icosaédrica y está organizada en 72 capsómeros. Cada uno de estos capsómeros está constituido por dos proteínas estructurales, ambas codificadas por el virus, que se unen y estabilizan la cápside mediante puentes disulfuro.

Cervarix es una vacuna recombinante, adyuvada, adsorbida frente a los tipos 16 y 18 del VPH, mientras que Gardasil es una vacuna recombinante adsorbida frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH.

Ambas vacunas se administran mediante inyección intramuscular en deltoides o en la zona anterolateral superior del muslo. Se deben administrar 3 dosis en pauta 0, 1 y 6 meses (cervarix®) o 0, 2 y 6 meses (Gardasil®). No debe emplearse la vía intravascular o intradérmica.

Las reacciones adversas suelen ser de naturaleza local, asociadas a la propia vía de administración, como dolor, hinchazón, prurito o eritema en el lugar de la inyección. Es también frecuente que aparezca fiebre. En ensayos clínicos se han descrito también cefaleas, mialgia, náuseas y vómitos, diarrea, dolor abdominal, dolores articulares y musculares o cansancio. En raras ocasiones se ha descrito urticaria o broncoespasmo.