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Congresos y Jornadas de Interés Farmacéutico

EVENTO	inicio	fin	organizado por	lugar
1º Jornada Día de las Profesiones	06/06/2017	06/06/2017	Colegio Oficial de Arquitectos de Madrid	Madrid
37º Symposium AEFI	07/06/2017	08/06/2017	Asociación Española de Farmacéuticos de la Industria (AEFI)	Barcelona
Semana de las Enfermedades Digestivas (SED)	09/06/2017	11/06/2017	Sociedad Española de Patología Digestiva	Madrid
IV Congreso Internacional de Calidad y Seguridad Alimentaria	14/06/2017	16/06/2017	ACOFESA	Madrid
XI Congreso de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia (AMFV) y VI Congreso Nacional de Uso Racional de Medicamentos (COMEFAH)	12/07/2017	14/07/2017	AMFC, COMEFAH	León, Guanajato, México
XXII Reunión Anual de la International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP)	24/08/2017	25/08/2017	OMNIPREX Scientific Medical Education	Barcelona
77º Congreso Federación Internacional Farmacéutica (FIP)	11/09/2017	14/09/2017	Federación Internacional Farmacéutica (FIP)	Seúl, Corea
21st International Symposium on Microencapsulation “Great achievements that inspire new challenges”	27/09/2017	29/09/2017	International Microencapsulation Society	Faro (Portugal)
Congreso Atención Farmacéutica (Fundación Pharmaceutical Care)	26/10/2017	28/10/2017	Fundación Pharmaceutical Care	Burgos
XIX Congreso de la Federación Farmacéutica Sudamericana	28/10/2017	3/10/2017	Colegio Químico Farmacéutico del Perú – FEFAS	Perú

Congresos y Cursos en Portalfarma:

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Antisépticos y desinfectantes

La piel es una barrera eficaz contra las infecciones microbianas. Cuando se produce una alteración de su superficie, la herida puede verse invadida por bacterias saprófitas de la piel o patógenas, comenzando así un proceso que puede evolucionar en una infección. Los antisépticos y desinfectantes constituyen una herramienta esencial para controlar la diseminación de los agentes infecciosos.

Un antiséptico es una sustancia que actúa sobre tejidos vivos, destruyendo microorganismos o inhibiendo su crecimiento.

Un desinfectante es una sustancia que inhibe el crecimiento o destruye microorganismos sobre superficies u objetos inanimados.

Según su finalidad, los productos antisépticos y desinfectantes se engloban en tres grupos sujetos a diferente normativa:

Biocidas. Antisépticos para piel sana, los destinados al campo quirúrgico preoperatorio y a la desinfección del punto de inyección y los desinfectantes de ambientes y superficies utilizados en los espacios clínicos o quirúrgicos que no entran en contacto con el paciente directamente (pasillos, zonas de hospitalización, zonas de atención y tratamiento, mobiliario, etc.). Requieren autorización sanitaria como desinfectantes otorgada por la AEMPS.
Productos sanitarios. Se consideran accesorios de los productos sanitarios. Requieren marcado CE para su comercialización, acompañado del número de identificación del organismo notificado que ha intervenido en su evaluación. Se clasifican en:
Clase IIa. Desinfectantes para instrumentos no invasivos, como incubadoras, camillas…
Clase IIb. Desinfectantes para instrumentos invasivos.
Medicamentos. Productos destinados a aplicarse sobre piel dañada (cicatrices, heridas, quemaduras, infecciones de la piel, etc.). Deben poseer la correspondiente autorización de comercialización como medicamento otorgada por la AEMPS.

Los antisépticos deben poseer las siguientes características ideales:

Amplitud de espectro. Que actúe sobre bacterias, hongos, virus, etc., incluyendo las formas latentes o de resistencia (esporas, etc.).
Rapidez de acción.
Permanencia de la acción, evitando así la reaparición de los gérmenes.
Inocuidad local y sistémica.
Nula inactivación por materia orgánica.
No ha de colorear la zona donde se aplica.

Los desinfectantes deben poseer las siguientes características ideales:

Buena capacidad de limpieza sin alterar el material sobre el que se aplica.
No debe ser tóxico (no volátil, seguro y respetuoso con el medio ambiente).
Debe ser fácil de usar (será más fácil cumplir con la condiciones de uso y su eficacia será mejor), y no requerir medidas extraordinarias de protección para su empleo.
Olor agradable.

Los principales grupos de antisépticos y desinfectantes son:

Ácidos. Son antisépticos poco eficaces debido a los problemas de toxicidad producidos por su absorción sistémica. Entre ellos se encuentran el ácido acético (antiséptico de nivel intermedio) y el ácido bórico (un antiséptico débil, cuya concentración está limitada en la UE por toxicidad por absorción accidental).
Alcoholes. Provocan la desnaturalización de las proteínas de los microorganismos. Entre ellos se encuentran el alcohol etílico y el alcohol isopropílico.
Aldehídos. En este grupo se incluyen formaldehído y glutaraldehído, los cuales desnaturalizan las proteínas y los ácidos nucleicos por reducción química. Son bactericidas, fungicidas y virucidas.
Oxidantes. Se incluyen en este grupo el agua oxigenada (favorece el desbridamiento de la herida), el ácido peracético (posee capacidad oxidante sobre la membrana externa de las bacterias, las endosporas y las levaduras) y el permanganato potásico (en desuso).
Halógenos. Entre ellos se encuentran los derivados clorados (hipoclorito sódico y tosilcloramida sódica) y los derivados iodados (tintura de iodo y povidona iodada). La tintura de iodo es el mejor desinfectante para piel sana, aunque colorea la piel y puede provocar hipersensibilidad. La povidona iodada es la más utilizada como antiséptico general y desinfectante.
Quinolinas halogenadas. Entre ellas se encuentra el clioquinol, una hidroxiquinolina iodada con propiedades antibacterianas y antifúngicas, que se utiliza por vía tópica en impétigo, heridas, úlceras, quemaduras, dermatitis eczematosa, pitiriasis y psoriasis complicadas con infecciones bacterianas.
Iones metálicos. En este grupo se incluyen los derivados de mercurio, bacteriostáticos y fungistáticos relativamente débiles. La merbromina o mercurocromo ha caído en desuso en favor de la povidona iodada y la clorhexidina. El tiomersal únicamente se emplea como excipiente. El ion plata es un germicida muy potente, que se utiliza en la elaboración de apósitos absorbentes para favorecer la cicatrización de úlceras. La sulfadiazina argéntica es un complejo de sulfadiazina y nitrato de plata. La sulfadiazina es un bacteriostático que actúa inhibiendo la síntesis del ácido fólico.
Fenoles y derivados. El fenol sólo se emplea como desinfectante, debido a que provoca irritación. El cresol, también a causa de la irritación que provoca sobre la piel, se emplea únicamente en desinfección hospitalaria y doméstica. El triclosán se emplea en forma de jabones para la desinfección de la piel, de aditivos para el baño, de productos sanitarios, soluciones higienizantes de manos y desinfectantes de superficies.
Sales de amonio cuaternario. Las sales de amonio cuaternario son antisépticos de amplio espectro y de acción rápida. No son irritantes para la piel si no se superan las concentraciones recomendadas. El alcohol potencia su acción y, de hecho, las tinturas son más eficaces que las soluciones acuosas. El cloruro de benzalconio se encuentra como antiséptico en la composición de varios medicamentos y también productos sanitarios. Para su acción sobre piel sana se utiliza en asociación con alcohol etílico o isopropílico, para la desinfección de manos o de la zona de inyección o desinfección prequirúrgica, tanto del paciente como del personal sanitario. El cloruro de bencetonio se encuentra actualmente como producto sanitario formando parte de una solución de limpieza para zonas expuestas a incontinencia.
Biguanidas. La clorhexidina es uno de los mejores antisépticos disponibles; tiene un efecto rápido y duradero; presenta un amplio espectro; no genera resistencias; tiene una acción residual significativa; apenas produce sensibilización y no se absorbe a través de la piel. Es muy utilizada como antiséptico general y también recomendable como antiséptico bucal. La polihexanida, otra biguanida, se asocia a betaínas, que son tensoactivos anfóteros con excelentes propiedades de limpieza y buena tolerabilidad cutánea. Se utilizan para la limpieza de las heridas por arrastre, aportan descontaminación de las mismas y mejoran el proceso de cicatrización.
Pirimidinas. La hexetidina se emplea como coadyuvante en el tratamiento de diferentes patologías bucofaríngeas y odontológicas.

La higiene de la piel es necesaria; sin embargo, la limpieza no debe ser exagerada, ya que puede llegar a alterar la función de barrera, deslipidificando el estrato córneo y dañar la microbiota saprofita.

Un jabón antiséptico o una solución de limpieza de manos es útil para el personal sanitario por el riesgo que supone para ellos mismos y como transmisores, al tratar con sujetos portadores de diferentes microorganismos, en situaciones en las que haya un riesgo incrementado de transmisión de patógenos, así como en la limpieza prequirúrgica del paciente. Los principales productos que se utilizan para la higiene de manos son:
Jabones líquidos no antisépticos. Eliminan físicamente la suciedad y microorganismos de la microbiota transitoria. Carecen de actividad bactericida.
Jabones antisépticos (clorhexidina al 4% o povidona iodada al 7,5%). Eliminan la microbiota transitoria y disminuyen la microbiota habitual.
Soluciones alcohólicas (etanol e isopropanol). Eliminan la microbiota residual y transitoria.

La herida es una lesión que produce una pérdida de la continuidad de la piel, creando una puerta de entrada para los gérmenes y facilitando la infección. Cuando en la superficie existen gérmenes contaminantes que se multiplican sin producir infección, se considera que la herida está colonizada; y que está infectada cuando los microorganismos que se reproducen en la herida invaden los tejidos vivos que rodean la lesión, provocan alteraciones en los mismos y aparecen signos clínicos de infección local (eritema, edema, calor, rubor, dolor y exudado purulento). Si una herida está infectada, provocará un retraso en la cicatrización; por ello, debemos utilizar adecuadamente los antisépticos y desinfectantes.

Valoración de la herida, causa y condiciones del paciente. Si no reviste gravedad, la trataremos; si no, conviene acudir a urgencias.
Si la herida es superficial, basta con una buena limpieza, con agua y jabón. En heridas más profundas, si sangra, debemos detener la hemorragia aplicando una gasa sobre la lesión. Si la herida está sucia, debe limpiarse y aplicar un antiséptico. Raramente será necesario utilizar un antibiótico.
Si la herida es abierta y profunda es conveniente recurrir a la limpieza por arrastre con solución salina fisiológica, para que ayude a eliminar cuerpos extraños y no altere el tejido.
Una vez limpia y seca, la herida puede desinfectarse con un antiséptico. Es recomendable emplear monodosis.
Al terminar, debemos proteger la herida con algún apósito estéril que permita la aireación y absorba el posible exudado.

INFORMACIÓN DE INTERÉS
Información e inscripciones (Centro de atención telefónica)
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(1) Consultas sobre contenidos técnico-científicos.

(2) Consultas sobre corrección de exámenes y certificados.

Direcciones DE INTERÉS
Cuestionarios / Sugerencias	CGCOF / PNFC: C/ Villanueva, 11, 7.º – 28001 Madrid
Sección de Formación en Portalfarma	http://www.portalfarma.com/inicio/formacioncontinuada
Plataforma de formación on line	https://formacion.nodofarma.es

CURSOS
CALENDARIO PREVISTO DEL PLAN NACIONAL DE FORMACIÓN CONTINUADA CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE FARMACÉUTICOS
Curso	Plazos de Inscripción	Inicio	Cierre
Trastornos infecciosos y parasitarios (2ª ed.)	Cerrado	13/3/17	18/9/17
Trastornos oncológicos	Hasta 17/5/17	19/6/17	20/12/17
Buenas Prácticas de Distribución de Medicamentos y Principios Activos (3ª ed.)	Hasta 17/4/17	24/4/17	19/6/17
Buenas Prácticas de Distribución de Medicamentos y Principios Activos (4ª ed.)	Hasta 9/10/17	16/10/17	18/12/17
Farmacia Asistencial y Salud Ocular	Hasta 17/4/2017	24/4/17	26/6/17
Farmacia Asistencial y Salud Ocular (2ª ed.)	Hasta 9/10/2017	16/10/17	18/12/17

ACREDITACIÓN DE LOS CURSOS DEL PLAN NACIONAL DE FORMACIÓN CONTINUADA	Créditos asignados (*)
Trastornos infecciosos y parasitarios	12,5
Buenas Prácticas de Distribución de Medicamentos y Principios Activos (3ª Ed)	8
Farmacia Asistencial a Pacientes con Diabetes tipo 2 y síndrome metabólico	Pendiente
Trastornos oncológicos	Pendiente
Farmacia Asistencial y Salud Ocular	Pendiente

(*) Acreditados por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid.

Plantas medicinales con actividad expectorante: Grindelia

Resumen

Entre las plantas con actividad en el aparato respiratorio, utilizadas especialmente como expectorantes y antitusivas, se encuentran algunas especies originarias del continente americano pertenecientes al género Grindelia. En inglés estas plantas se conocen con los nombres vulgares de Gumweed o California gum plant, entre otros. “Planta de la goma” por estar recubierta de una resina que le da un aspecto de barnizado.

Introducción

Se incluyen bajo la denominación de Grindelia en diferentes farmacopeas y tratados de fitoterapia, las sumidades floridas de Grindelia robusta Nutt., G. squarrosa (Pursh) Dunal, G. humilis Hook. et Am., y G. camporum Greene, o “una mezcla de ellas”.

El género Grindelia de la familia Asteraceae está representado por aproximadamente 65 especies, 28 de las mismas procedentes de América del Sur (25 de ellas endémicas) y el resto del oeste de América del Norte y Méjico3. Son plantas herbáceas o arbustos pequeños perennes o bianuales, recubiertas por una sustancia resinosa pegajosa, que desprenden un ligero olor balsámico agradable. Se utilizó para este género el nombre de Grindelia en honor al médico, farmacéutico, químico y botánico letón, David Hieronymus Grindel (1766-1836).

Grindelia robusta Nutt. (Compositae) es una planta perenne, erecta, de porte relativamente grande (60-100 cm), originaria del Suroeste de América del Norte (California y Méjico) y empleada como ornamental o por sus propiedades medicinales en diferentes partes del mundo. Se han descrito diferentes variedades.

Figura_1_fmt — **Figura 1.** Grindelia robusta Nutt.

Los tallos son robustos, estriados, muy divididos en ramas ascendentes, cada una de las cuales termina en una única flor de color amarillo intenso. Las hojas son firmes, algo coriáceas, de bordes gruesamente dentados y color verde claro. Las inferiores son obovado-espatuladas, mas afiladas en la base, las superiores son sentadas, alternas, con bases anchas que abrazan el tallo. Los capítulos florales, solitarios y dispuestos al final de cada una de las ramas, presentan un involucro hemiesférico muy resinoso constituido por escamas gruesas e imbricadas, con puntas recurvadas. El receptáculo es plano, desprovisto de escamas, con aspecto similar a un panal de abejas. Las flores liguladas son grandes, de intenso color amarillo, dispuestas en una única serie. Las flores tubulares, también amarillas, son numerosas y dispuestas de forma densa. Los frutos son aquenios lisos, oblongos y levemente cuadrangulares. Un aspecto distintivo del género Grindelia es la presencia de un vilano con 3 a 4 aristas rígidas, más o menos curvadas, blancas, suaves con aspecto ceroso, que se desprende con facilidad. La longitud del vilano es una característica útil para diferenciar las diferentes especies del género Grindelia. En G. robusta son aproximadamente la mitad de largos que las flores tubulares.

G. squarrosa, especie ampliamente distribuida por las planicies americanas desde las Montañas Rocosas hasta el Océano Pacífico, presenta características bastante similares, aunque su porte es menor. Ambas especies se emplean indistintamente con fines medicinales siendo muy frecuente la adulteración de una especie con otra. Por esta razón en la Farmacopea Americana se incluye bajo el nombre de Grindelia una única descripción para ambas especies.

“Hojas de alrededor de 5 cm (2 pulgadas) o menos, largas, variando de ampliamente espatuladas u oblongas a lanceoladas, sésiles, obtusas, más o menos aserradas, a menudo espinosas, dentadas o incluso laciniadas-pinnatífidas, de color verde pálido, lisas, finamente punteadas, gruesas. Capítulos florales densos, subglobulares o algo cónicos, quebradizos. El involucro hemisférico, de unos 10 mm (2/5 pulgadas) de ancho, está compuesto por numerosas escamas imbricadas, de punta cuadrada o extendida; flores liguladas y tubulares amarillas. Frutos con vilanos consistentes en 2 o 3 aristas de similar longitud a las flores tubulares. Con olor balsámico y sabor aromático y amargo”.

Grindelia camporum E. Greene (figura 2) es una especie endémica de California, de porte algo más elevado que las anteriores pues puede alcanzar los dos metros de altura, pero de características muy semejante a las anteriores.

Figura_2_fmt — **Figura 2.** Grindelia camporum.

La grindelia llegó a Europa en el siglo XVIII según parece por medio de los jesuitas, y en la actualidad, aunque raramente, se cultiva en algunos países del mundo fuera de América como en Italia, Polonia o Rumanía, por ejemplo. En Madrid, se hicieron cultivos experimentales en 1942 y 1943 con semillas procedentes de América y de Italia, pero no se ha encontrado más información al respecto.

La droga contiene resina en proporción variable (5-20%) dependiendo de la especie, constituida mayoritariamente por ácidos diterpénicos (ácido grindélico, ácido 7,8-epoxigrindélico, 17-acetoxigrindélico); compuestos acetilénicos (matricarinol, acetato de matricarinol); saponinas triterpénicas (se han aislado tras la hidrólisis tres sapogeninas: grindeliasapogenina D, bayogenina y ácido oleanólico); flavonoides (derivados de kenferol y quercetol, especialmente quercetin-3-metil-eter y 6-OH-kenferol-3,6-dimetil-eter); ácidos fenólicos derivados del ácido benzoico y del cinámico (clorogénico, cafeico, p-cumárico, p-OH-benzoico, etc.); taninos y aceite esencial (monoterpenos y sesquiterpenos cuali- y cuantitativamente diferentes según las especies). Otras Grindelia como G. discoidea, G. tarapacana o G. chiloensis, aunque no son oficinales, también contienen ácidos diterpenoides y flavonoides.

Tradicionalmente, los pobladores nativos americanos utilizaban la planta en problemas respiratorios y de la piel, entre otras cosas para la alergia ocasionada por la llamada hiedra venenosa (Toxicodendron radicans), planta norteamericana que origina dermatitis de contacto debido a su contenido en urushiol, y para otras dermatitis. En medicina tradicional se emplea en casos de asma, bronquitis, catarros, tos, y en general en afecciones de vías respiratorias superiores; también como antiinflamatoria, diurética y por vía tópica en afecciones de la piel como irritaciones y quemaduras.

La experimentación ha permitido comprobar su efecto antibacteriano y antifúngico, antioxidante, antiinflamatorio y antiespasmódico. Los ensayos publicados son en su mayoría in vitro, algunos in vivo, no encontrándose prácticamente ningún ensayo clínico.

Diversos ensayos con extractos etanólicos y fracciones aisladas han demostrado la actividad antimicrobiana de grindelia, al inhibir el crecimiento de diversas bacterias como Staphylococcus aureus y Bacillus subtilis. Dicha actividad se atribuye principalmente a los terpenos presentes en la fracción resínica, aunque los ácidos fenólicos también intervienen en la actividad.

Por otra parte, las saponinas aisladas de grindelia inhibieron, de manera dosis-dependiente, el crecimiento de hongos como Candida tropicalis, Mucor mucedo Trichoderma viride y Botrytis cinerea. También el aceite esencial mostró actividad antifúngica sobre diversos hongos en un ensayo en el que se utilizó econazol como control positivo.

Un extracto metanólico obtenido de los tallos de G. camporum mostró actividad antifúngica frente a Fusarium oxysporum, F. verticillioides, Penicillium expansum, P. brevicompactum, Aspergillus flavus y A. fumigatus, mediante el ensayo de dilución en agar. Dicho extracto produce un 93,69% de inhibición del crecimiento de A. fumigatus a una concentración de 2 mg/ml y del 50% con 0,22 mg/ml. Hay que señalar que A. fumigatus es un hongo peligroso para el hombre y bastante resistente a fármacos antifúngicos.

Respecto a la actividad antioxidante, el aceite esencial obtenido de las hojas, tallos y flores posee dicha actividad, aunque moderada, evaluada mediante el método de DPPH y 5-LO. En este aceite esencial se han identificado 45 componentes siendo el mayoritario el borneol, seguido de alfa-pineno, trans-pinocarveol, acetato de bornilo y limoneno.

A partir de la infusión y del extracto hidrometanólico de G. robusta se han aislado treinta y seis flavonoides y ácidos hidroxicinámicos. Los extractos han mostrado in vitro una potente actividad captadora de radicales libres y actividad inhibidora de monoamino oxidasa A.

La actividad antiinflamatoria de G. robusta se ha comprobado mediante ensayos in vitro e in vivo. El extracto metanólico de esta especie inhibe la liberación de diversos mediadores de la inflamación como NO, TNF-alfa, IL-1b e IL-12 en macrófagos estimulados por LPS. Igualmente disminuyen los niveles de iNOS y COX-2. El extracto previene la translocación nuclear de NF-kB mediada por LPS.

Igualmente, un extracto de G. robusta enriquecido en saponinas y polifenoles ha demostrado poseer actividad antiinflamatoria, disminuyendo la liberación de mediadores de la inflamación y de metaloproteinasas.

Algunos flavonoides aislados de esta grindelia son también responsables de la actividad antiinflamatoria, habiéndose comprobado su capacidad inhibitoria de elastasa. La quercetina-3-metileter ha sido el flavonoide más activo de los evaluados en este sentido.

Un extracto en etanol al 80% de esta especie administrado por vía oral, mostró actividad antiinflamatoria en rata al inhibir el edema plantar inducido por carragenina, de manera dosis-dependiente (100 y 200 mg/kg, inhibición del 41% y 63%, respectivamente) y con una potencia mas o menos equivalente a indometacina (5 mg/kg, 45%). También se ha observado el efecto antiinflamatorio tras administración intraperitoneal.

Sobre la actividad expectorante de grindelia, únicamente se ha encontrado un trabajo muy antiguo recogido en la monografía de grindelia de ESCOP. Corresponde a un ensayo publicado en 1946 sobre diversas plantas, entre ellas grindelia, utilizadas en problemas respiratorios. Se llevó a cabo en gatos, conejos y cobayas, recogiendo el fluido del tracto respiratorio de la tráquea de los animales, tres horas antes y cuatro horas después de la administración gástrica de un extracto de grindelia. Solo se observó un aumento de la producción del fluido en gatos, dos horas después de la administración y ningún efecto en conejos o cobayas.

La utilización desde antiguo por parte de los nativos americanos para tratar la dermatitis originada por contacto con Toxicodendron, se ha podido corroborar en un caso clínico en el cual una paciente fue tratada con una tintura de grindelia (etanol al 85%). Se observó disminución del prurito y del trasudado. El producto utilizado fue una mezcla de la tintura con una crema base de caléndula.

La grindelia está indicada en el tratamiento de la tos asociada a catarros de vías altas (EMA, uso tradicional); ESCOP añade su utilidad en casos de tos productiva. También se indica en asma, bronquitis, e infecciones de vías urinarias como cistitis.

La posología indicada por la EMA para adultos es la siguiente:

Infusión: 2-3 g de droga en 150 ml de agua hirviendo hasta 3 veces/día.
Extracto fluido (1:1, etanol 22,5% v/v): 0,6-1,2 ml, 3 veces/día. Dosis diaria: 1,8-3,6 ml.
Tintura (1:10, etanol 60% v/v): 0,5-1 ml, 3 veces/día. Dosis diaria: 1,5-3 ml.

Por su parte ESCOP recomienda para adultos la siguiente posología:

Infusión (al 10%): 4-6 g de droga/día.
Extracto fluido: 3-6 g/día.
Tintura (1:10 o 1:5, etanol 60-80% v/v): 1,5-3 ml/día.
Otros preparados equivalentes.

La EMA no recomienda su administración a menores de 18 años debido a la falta de datos específicos. Por la misma razón no debe ser utilizada durante el embarazo y lactancia.

Teniendo en cuenta que la grindelia ha sido utilizada desde hace miles de años por los nativos americanos y los años que lleva empleándose en clínica, se puede considerar una droga bastante segura y con una muy pequeña incidencia de efectos adversos, si bien hay que hacer constar la ausencia de ensayos clínicos.

No se ha observado toxicidad aguda en ratas después de administrar por vía oral una dosis de 2,5 g/kg del extracto seco (etanol al 80%) de G. robusta.

Puede originar reacciones de hipersensibilidad a la propia planta o a otras de la misma familia, Asteraceae. También puede irritar la mucosa gástrica en personas sensibles o raramente producir una ligera disminución de la frecuencia cardíaca y aumento de la presión arterial.

Se comercializan combinaciones de grindelia con otras plantas medicinales o con minerales y vitaminas, principalmente en preparados para el tratamiento de afecciones respiratorias. En España actualmente se encuentra una única especialidad farmacéutica que contiene grindelia además de otros productos vegetales, vitaminas y codeína. Se encuentran también productos sanitarios, complementos alimenticios y otros productos de venta en herbolarios, parafarmacias, etc. La grindelia forma parte además de preparados homeopáticos.

A pesar de la falta de ensayos clínicos, necesarios para asegurar la eficacia y seguridad de un fármaco, el uso tradicional durante largo tiempo y los componentes de la grindelia, justifican su empleo en afecciones respiratorias. Las saponinas son expectorantes fluidificando las secreciones bronquiales y estimulando la secreción. Los terpenos de la resina añaden sus propiedades antimicrobianas, debidas también a otros componentes como el aceite esencial. Además la actividad antiinflamatoria debida a las saponinas y a los polifenoles contribuye también al efecto beneficioso en enfermedades respiratorias.

Otras Grindelias

Una especie endémica de Argentina, G. argentina Deble & Oliveira-Deble, contiene flavonoides y saponinas. Mediante fraccionamiento biodirigido de las fracciones activas, se aisló una flavona, hispidulina, que inhibe la liberación de NO inducida por LPS/IFNγ en macrófagos. Se aislaron además tres nuevos saponósidos tipo oleanano, grindeliósidos A, B y C, que han mostrado actividad citotóxica sobre las líneas CCRF-CEM de leucemia y MRC-5 fibroblastos de pulmón.

De la parte aérea de otra especie también argentina, G. chiloensis (Cornel.) Cabrera, se han aislado una serie de diterpenoides metilados tipo grindelano. Tanto para el extracto clorofórmico como para los compuestos aislados se ha estudiado su posible actividad antifúngica y sus propiedades despigmentantes. Un derivado éster metílico del ácido 8,17-bis-nor-8-oxagrindélico ha mostrado un efecto inhibitorio muy marcado sobre Botrytis cinerea (CI50 13,5 µg/ml). Un grindelano aislado por primera vez, ácido 7β-OH-8(17)-dehidrogrindélico, disminuye marcadamente la coloración amarillo anaranjada originada por Fusarium oxysporum frente al daño inducido por luz UV.

Del mismo modo, de la especie G. scorzonerifolia, se han aislado e identificado mediante RMN y trasformaciones químicas, dos norditerpenoides nuevos y otros ya conocidos. Uno de los compuestos ha demostrado poseer propiedades insecticidas frente a Spodoptera frugiperda, insecto que ataca a diversos cultivos, por ejemplo, al maíz. El extracto clorofórmico de esta especie ha mostrado igualmente actividad antibacteriana moderada frente a dos cepas de Staphylococcus aureus.

Bibliografía

Literatura y propaganda farmacéutica (III). Carteles, cromos, tarjetas

De la Passiflorine, un específico para dormir, hablé cuando traté de Cervantes (PAM, 2016 vol. 40, nº 391, pp. 238-45). Junto a él, en una carpetita de papel cerrada con sellos simulando lacre verde y negro, el laboratorio E. Boizot de Madrid ofreció al menos diecisiete cartelitos (24,5 x 16 cm) con las caricaturas de diversos intelectuales españoles, franceses y alemanes con una frase al dorso, de cada uno de ellos, referente al sueño. Lamentablemente no aparece el nombre del caricato, sí el de la litografía – CROMO Madrid – en donde se realizaron para el mencionado laboratorio, dirigido por el farmacéutico Ernesto Molina Gatteau, hacia los años veinte del siglo pasado.2

Apuntes historicos fig_fmt — **Figura 1.**

Además de la citada caricatura de Miguel de Cervantes Saavedra (1547-1616) incluye la de los franceses Jules Michelet (1798-1874), que fue un prestigioso historiador; Honoré-Gabriel Riquetti, conde de Mirabeau (1749-91) revolucionario, periodista, orador y diplomático; Alfred de Musset (1810-1857), escritor y dramaturgo romántico; Guy de Maupassant (1850-1893), novelista y cuentista. El músico alemán Richard Wagner (1813-1883). El pintor catalán Santiago Rusiñol (1861-1931), el poeta y dramaturgo de la misma autonomía Ángel Guimerá (1845-1924); el diplomático y escritor granadino Ángel Ganivet (1865-1898); el romántico madrileño Mariano José de Larra (1809-1837); los también madrileños Gregorio Marañón (1887-1960), médico, escritor e historiador, Jacinto Benavente (1866-1954) Premio Nobel de Literatura y José Ortega y Gasset (1883-1955), filósofo y escritor; el valenciano Vicente Blasco Ibáñez (1867-1928), escritor y líder republicano; el vasco Miguel de Unamuno (1864-1936), escritor y filósofo; la escritora gallega Emilia Pardo Bazán (1851-1921) y el poeta nicaragüense Rubén Darío (1867-1916).

Apuntes historicos fi_fmt1 — **Figura 2.**

¿Quién y porqué efectuaron esa selección? No lo sé. Desde luego la música de Richard Wagner puede inducir a muchas cosas, pero no al sueño, a riesgo de despertarte sobresaltado. Ninguno de los escritores elegidos es aburrido. Sólo Ganivet el maravilloso autor de Las cartas finlandesas/hombres del Norte, con su suicidio en la ciudad de Riga (Letonia) en las heladas aguas del río Dvina, a donde se arrojó con contumacia, luego de haber sido rescatado una primera vez, puede relacionarse – en cierta manera – con el sueño, aunque demasiado pesado para mi gusto. Muchos, Unamuno, Ortega, Blasco Ibáñez, Marañón y desde luego Mirabeau, tienen textos pesados. Pero de ahí a considerarlos inductores del sueño…

En la portada del paquetito en donde se ofrecen las caricaturas aparece el texto de otro escritor no caricaturizado. Se trata del médico y literato sueco Axel Munthe (1857-1949), mucho menos conocido y tal vez por eso no incluido en la galería de retratos. Se trata de una cita de su texto de recuerdos: Le Livre de San Michele, publicado por primera vez en 1929 y que en su tiempo se convirtió en un éxito mundial. Dice:

El insomnio no mata al hombre, al menos que él mismo se mate; la falta de sueño es una de las causas más frecuentes del suicidio. Pero mata la alegría de vivir, mina sus fuerzas, chupa, como un vampiro, la sangre de su cerebro y de su corazón. Le recuerda durante la noche lo que un benéfico sueño debía hacerle olvidar. Le hace olvidar durante el día aquello de que debía acordarse. Lo primero que desaparece es la memoria; luego la amistad, el amor, el sentimiento del deber, la piedad, son igualmente barridos, uno tras otros. Lo único que queda es la desesperación, agarrada al navío condenado a guiarle contra las rocas hacia su completa destrucción. Voltaire tenía razón al colocar sobre un mismo plano el sueño y la esperanza.

Como ven una hermosísima manera de hacer propaganda de un medicamento vegetal, a base de Passiflora incarnata, Sauce blanco y Crataegus oxiacanta, para inducir levemente al sueño. Es una lástima que se haya perdido una manera tan hermosa de hacer publicidad farmacéutica, en donde se mezcla la ilusoria belleza literaria con la no menos ilusoria esperanza de solucionar el insomnio con estos remedios tan antiguos y – me parece a mí – tan poco eficaces. Si solucionaban su falta de sueño con esos levísimos remedios vegetales, mejor hubieran empleado la secular ayuda de la leche tibia antes de acostarse, endulzada con poco azúcar o mejor a base de miel, pero puestos a vender medicamentos sencillos, mejor hacerlo bellamente.

El nivel cultural, la sensibilidad social ante la literatura, es posible que no pueda ligarse a los mencionados cartelitos porque, probablemente, irían dirigidos a médicos, licenciados universitarios a quienes se les supone un cierto nivel de conocimientos. Diré, sin embargo, que la Biblioteca de clásicos de la Medicina y de la Farmacia – que dirigí con el profesor Diego Gracia en los años noventa del siglo XX para la Fundación de Ciencias de la Salud – después de ganar el Premio Nacional de Edición otorgado por el Ministerio de Cultura, tuvimos que suspenderla, entre otras cuestiones, porque se encontraron varios ejemplares de la maravillosa obra de Valverde de Hamusco, uno de los libros más bellos de anatomía después de la obra de Vesalio, en las papeleras de varios hospitales y ambulatorios. Es decir, nuestros compañeros médicos lo recibían aparentemente agradecidos e inmediatamente lo tiraban al canasto de deshechos más cercano.

Si con eso los farmacéuticos nos sentimos algo más cultos que ellos, diré que la excelente colección de clásicos de la Farmacia, editada por el Colegio de Farmacéuticos de Burgos, también se suprimió. No sé las razones, pero las supongo similares a las aquí mencionadas.

En los años veinte del siglo pasado las cosas no eran así. Las farmacias ofrecían pequeños obsequios a sus parroquianos, actividad ahora prohibida, y entre esas pequeñas atenciones incluían cromos, en cuyas colecciones se resumían novelas de gran éxito. La práctica no es exclusiva de las oficinas de Farmacia. Por el contrario la debieron de copiar de los fabricantes de chocolate, en cuyas tabletas los chavales encontraban – encontrábamos – indefectiblemente ese tipo de productos que coleccionaban con pasión (digo coleccionaban porque durante mi niñez desconocía la manía recopiladora que ahora me acompaña). El más famoso de todos fue acaso Matías López, quien realizó campañas de mercadotecnia novedosas para promocionar su producto, cuyos coleccionables son muy buscados en la actualidad junto a los de otros chocolates patrios.

Seguramente a su estela, la Farmacia Riazzo, situada en la calle Leganitos nº 44 de Madrid regaló, al menos, dos colecciones de cromos basados en novelas. Me imagino que irían dirigidas a los niños y muchachos que, o bien eran enviados por sus padres a adquirir alguna medicina, o bien les acompañaban. No es de desdeñar la capacidad de convicción de una niña o un niño pesado a la hora de decidir el local en donde los progenitores efectúan sus adquisiciones.

Riazzo regaló La vuelta al mundo en ochenta días de Julio Verne (1828-1905) en cuarenta y dos cromos 10,5 x 6,5 cm; figura 3) el número uno de los cuales coincide con la portada de la primera edición. Los poseemos todos excepto el último. También ofreció La isla misteriosa, del mismo autor en igual número de cromos y tamaño, de la que sólo tenemos el 9 y el 10.

Apuntes historicos fi_fmt2 — **Figura 3.**

Julio Verne, considerado el precursor de la actual literatura de ciencia ficción, fue un literato de gran capacidad narrativa, plena de interés y tensión, gracias a la cual consiguió un enorme éxito. La Isla misteriosa forma con Los hijos del capitán Grant y Veinte mil leguas de viaje submarino una trilogía, pues retoma el relato de dos de sus protagonistas: Ayton y el capitán Nemo. Es muy deudora del Robinson Crusoe de Daniel Defoe (1660-1731). El protagonista es un ingeniero quien, gracias a sus conocimientos tecnológicos, consigue la supervivencia del grupo que llega a la isla.

La vuelta al mundo en ochenta días se publicó por entregas en Le Temps durante el año 1872. Narra las peripecias del británico Phileas Fogg y su ayudante francés Jean Passepartout, llamado Picaporte en las traducciones castellanas. Como todo el mundo sabe, el caballero británico abandona las islas por una apuesta, acompañado por su mayordomo y perseguido por el detective Fix, convencido de que ha realizado un robo antes de su partida. El texto consiste en una serie de peripecias amenísimas, a través de las cuales va exponiendo el contraste entre las modernas tecnologías del momento y las culturas por donde van pasando en su, entonces, desmesurado propósito de celeridad viajera. El libro tuvo un enorme éxito que continuó y continúa después de su muerte. Se pasó al cine, en una película dirigida por Michael Anderson en 1956, protagonizada por David Niven y Cantinflas, junto a Shirley Maclaine y Robert Newton y en la que realizan cameos actores tan famosos como Marlene Dietrich, Buster Keaton, George Raft, Frank Sinatra, John Gielgud, Trevor Howard, Peter Lorre, Charles Boyer, Cesar Romero, Fernandel… hasta el torero español Luis Miguel Dominguín.

En 1983 se hizo una serie de dibujos animados: La vuelta al mundo de Willy Fog, en donde los protagonistas eran animales antropomorfos. De producción española la realizó BRB internacional y la siguieron ávidamente la mayoría de los niños de entonces.

No sólo eso. Julio Verne ha sido siempre un autor con éxito, muy especialmente entre los niños, por la magnífica estructura narrativa de sus relatos (sus obras completas fueron uno de mis primeros regalos de adolescente, procedentes de la biblioteca de mi abuelo) la amenidad, fantasía y lo que ahora llamaríamos corrección política de los mismos, en donde la justicia y la bondad acaban siempre por triunfar. Pese a ello, ha gozado también de excelente prestigio en el mundo literario contemporáneo, acaso porque casi todos los amantes de las letras hemos educado nuestra sensibilidad y oficio literario con sus textos.

El argentino Julio Cortázar (1914-1984) le homenajeó con un juego de palabras que daba título a su La vuelta al día en ochenta mundos, publicado en 1967 en dos volúmenes separados. Allí daba cuenta de sus preferencias literarias y artísticas: el dadaísmo, el surrealismo y el jazz, con muchos guiños metaliterarios y musicales. Es un magnífico referente cultural de la generación que hizo la llamada revolución de mayo de 1968, una de las pocas en donde no se derramó ni una gota de sangre pero se vertieron toneladas de tinta y de ideas utópicas y poéticas.

El The y Elixir Pujol (figura 4) también efectuó una amplia campaña de propaganda basada en estos elementos de poco precio y gran penetración en el público, preferentemente infantil, en las primeras décadas del siglo XX. Lanzaron al menos dos colecciones de doce cromos (7,5 x 10,5 cm) – de las que sólo poseemos seis – de dos obras literarias: Las mil y una noches, la célebre recopilación medieval, en lengua árabe, de narraciones tradicionales del Oriente medio que, no sé por qué, acaso por su fantástico exotismo para los occidentales, ha sido considerada muy a menudo lectura infantil, adaptando los cuentos más fantasiosos expurgados de adulterios y hechos de sangre que abundan en el original.

Apuntes historicos fi_fmt3 — **Figura 4.**

La otra obra elegida fue Riquete del copete de Charles Perrault (1628-1703), una fábula en donde el amor convierte a un príncipe feo en hermoso, y a una princesa no demasiado inteligente en una muchacha lista, lo que les permite casarse con gran alborozo de la prodigiosa corte.

Los más mayores recordarán unas básculas de brazo, sólidamente fabricadas en hierro forjado, representativas de todas las farmacias del siglo XIX y XX. Los clientes solían hacerse pesar gratuitamente en ellas y el boticario o su mancebo, después de hacerlo, apuntaban el peso y el día de la pesada en unas tarjetitas que daban al usuario. Normalmente empleaban ambas caras en apuntar el nombre, dirección y principales características de la botica, pero algunos dedicaban el envés a esos menesteres y la cara principal, o bien la utilizaban para publicitar algún fármaco que les regalaba la tarjeta, o bien la empleaban como elemento coleccionable y publicitario de la propia farmacia, con los mismos fines de fidelización antes descritos.

La Farmacia J. Bausa, situada en Zocodover 6, de Toledo empleó, con ese fin, tarjetas (5 x 7,5 cm) de su báscula médica en donde aparecían personajes literarios. Tenemos a Robinson Crusoe de Daniel Defoe; Piel de Asno, del citado Charles Perrault, Aladino de Las mil y una noches; Pelusa, del Padre Luis Coloma (1851-1915) y la viejecita de los gansos de los hermanos Grimm (s. XVIII-s. XIX). Con lo que queda muy claro que iban dirigidos al mundo infantil.

Apuntes historicos fi_fmt4 — **Figura 5.**

El Ceregumil, que también hizo propaganda con todo, lanzó una amplia colección de cromos –de bajísima calidad – (5,5 x 7,5 cm) sobre Robinson Crusoe y otra, con fotografías en blanco y negro, con el retrato de literatos y una breve biografía y bibliografía en el reverso. Poseemos el de Ángel Guimerá (10,5 x 4,5 cm).

De gran calidad es una litografía dedicada al Don Juan Tenorio de José Zorrilla (1817-1893) regalada por La Margarita de Loeches, el agua purgante de la que hablé cuando me ocupé de La Verbena de la Paloma (Figura 5).

El Jarabe de hipofosfitos de J. Climent, un reconstituyente fabricado en Cataluña a finales del siglo XIX, empleaba para su publicidad la fotografía de una representación teatral de Cyrano de Bergerac de Edmond Rostand (1868-1918).

Los otros magos de la publicidad, en este caso internacional, son los de la casa Bayer y más concretamente de la Aspirina®.

En entregas anteriores presentamos algunos ejemplos de pequeños relatos, magníficamente ilustrados, efectuados por autores y dibujantes españoles conocidos. Ahora tenemos dos nuevas muestras, también excelentes, de relatos estupendamente dibujados y redactados con humor ligero para publicitarla a principios del siglo pasado. Se trata de un díptico (21 x 14 cm, abierto) titulado: La salvación de Don Pancho, en el cual toda una granja llora primero y luego ríe cuando la maravillosa pastillita le quita el dolor de cabeza al mencionado señor (Figura 6).

Apuntes historicos fi_fmt5 — **Figura 6.**

La otra (14 x 10 cm, abierta) titulada: antropofagia vencida, que narra la supuesta aventura de una aristócrata de nacionalidad indefinida que cae, junto a su acompañante, en manos de unos antropófagos de raza negra. A punto de ser “convertidos en albóndigas” se da cuenta de que el rey caníbal tiene gripe. Le ofrece una aspirina; le cura y salva así su vida y la de su acompañante (Figura 7).

Cuentecillos ingenuos, pegadizos, atrayentes, dirigidos a gentes sencillas, que iban calando en la mentalidad de los consumidores hasta hacer de su producto uno de los más exitosos de la farmacología moderna y tal vez el más citado en la literatura universal.

Apuntes historicos fi_fmt6 — **Figura 7.**

Por último presento un auca, el nombre catalán de las aleluyas. Se trata de un género literario popular desarrollado en España desde el siglo XVI, con gran auge durante el XIX, aunque éste es posterior. Consistía en una hoja de papel, generalmente con cuarenta y ocho viñetas – el ahora mencionado tiene treinta y seis – al pie de las cuales se incluían pareados para contar una historia. La que tenemos en nuestra colección es de Pedro García Lorente, un conocido dibujante de historietas español nacido en 1920 que, en 1966, dibujó el Auca del agua del Carmen, para los laboratorios Agua del Carmen, S. A. de los Padres Carmelitas Descalzos de Tarragona.

Aunque bastante reciente, ahora que vuelven a ponerse de moda las novelas dibujadas y que nuestros jóvenes no leen más que tebeos, llamados por ellos cómics, creo que es un buen ejemplo de otro modo de hacer propaganda de remedios farmacéuticos (Figura 8).

Apuntes historicos fi_fmt7 — **Figura 8.**

Acabaré este artículo dedicado a la literatura, con los puntos de lectura regalados por diversos laboratorios o fármacos. Los laboratorios Robert, según nos cuentan Eva Blanco y José María de Jaime Loren, los creó el farmacéutico barcelonés José Robert Soler en 1906. Son uno de los muchos laboratorios de especialidades farmacéuticas hoy desaparecidos y ofrecían – entre otros muchos productos publicitarios – un punto de lectura confeccionado con una cartulina de cartón y una cinta amarilla, en cuya mitad llevaba un rosetón con los datos del laboratorio. También los laboratorios Merck, una antiquísima multinacional alemana que sigue funcionando en todo el mundo, ofrecieron puntos de lectura de cartulina policromada para publicitar sus fármacos: Ilobán; Neoilobán; Dacortín Prednisona y Eupaco. El Neosyncrobin, una mezcla de penicilina y estreptomicina, fabricado por Antibióticos S. A., la empresa formada en 1949 y desaparecida en 2014 tras la venta que de ella se hizo por Mario Conde, ofreció un punto de lectura algo más lujoso y duradero compuesto por piezas de cuero negro y gris. Más recientemente aún, la multinacional estadounidense Pfizer, fundada en 1849 y en pleno funcionamiento, ofreció otro de metal por parte de su sección de psiquiatría.

Apuntes historicos fi_fmt8 — **Figura 9.**

Si como muestra vale un botón, valgan estos cinco para mostrar como la afición a leer era grande en la España de finales del siglo XIX hasta el último tercio del siglo XX, de manera tal que se empleaba también en la publicidad farmacéutica por los laboratorios preparadores de especialidades farmacéuticas y por los propios farmacéuticos para hacer publicidad de sus fármacos y establecimientos (Figura 9).

Doy con esto por acabada la relación entre literatura y publicidad farmacéutica. Quedan por mencionar los objetos que tienen que ver con la escritura y el despacho, empleados también para estos menesteres, de los cuales me ocuparé más adelante.

Va quedando meridianamente claro que todos los temas se emplearon por los encargados de hacer publicidad de los medicamentos, si bien quedan todavía numerosas sorpresas por desvelar.

Eficiencia de un programa farmacéutico para aumentar la adherencia al tratamiento antihipertensivo

La reducción de la adherencia al tratamiento es un serio problema que afecta a una parte importante de los pacientes y que conduce a una disminución de la efectividad del fármaco. En el caso de hipertensión arterial, la disminución de la adherencia se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular, lo cual representa unas consecuencias graves para el paciente y para el sistema de salud. La concienciación sobre este problema es grande en la actualidad, habiéndose presentado en nuestro país un Plan de Adherencia con el objetivo de mejorar ésta; asimismo, dicho Plan también pretende estimar el impacto económico asociado a la falta de adherencia en determinadas patologías.

Por todo ello, y en base a los resultados de un estudio piloto realizado en diez pacientes, unos investigadores de la Universidad de Ámsterdam3 están llevando a cabo el estudio Cardiovascular medication non-Adherence Tailored Intervention (CATI) cuyo objetivo es estimar el coste y la efectividad de un programa dirigido a identificar las barreras de la adherencia, salvarlas y mejorar la adherencia con antihipertensivos. Los investigadores realizarán durante 9 meses un estudio controlado y aleatorizado en 13 farmacias comunitarias, que incluirá a 156 pacientes de 45-75 años, que presenten una adherencia reducida a un tratamiento antihipertensivo, y que serán asignados posteriormente de forma aleatoria al grupo de intervención o de control (cuidado usual).

La intervención consistirá en un programa diseñado para cada paciente, tras identificar las barreras a su falta de adherencia. El programa comprende, al menos, dos consultas en la farmacia para cada paciente. En la primera se indagará sobre las causas de la no adherencia, seleccionando de entre los 5 módulos de intervención, el más adecuado a ese caso, de acuerdo con las recomendaciones de la Tailored Intervention Guide (TIG), previamente elaborada. En la consulta de seguimiento, 3 meses después, el farmacéutico discutirá con el paciente la implementación del programa, ajustándolo si es preciso. En ambas consultas se medirá la presión arterial y los recursos consumidos.

La variable principal será la variación en el valor obtenido en el 5-item Medication Adherence Report Scale (MARS-5) – cuestionario administrado para evaluar la adherencia – al inicio y a los 3, 6 y 9 meses después. Las variables secundarias se corresponden con la calidad de vida (estimada mediante el instrumento genérico 12-item Short-Form (SF-12) y el EuroQol (EQ-5D-5L), la actitud hacia la medicación, la percepción de la enfermedad, la presión arterial y el coste total incurrido.

Dada la perspectiva del estudio, de la sociedad, se incluirán los costes directos sanitarios y no sanitarios, así como los indirectos. Entre los de tipo directo sanitario, se estimarán los de los fármacos, consultas, procedimientos diagnósticos, hospitalarios, etc.; los directos no sanitarios comprenderán los cuidados informales requeridos; finalmente, los costes indirectos abarcará el absentismo laboral asociado a la enfermedad – estimado mediante el método de fricción, por el que una baja laboral se cubre por otro empleado, observándose una pérdida de productividad durante un determinado tiempo, tiempo de fricción.

Una vez obtenidos el coste y la efectividad del programa CATI para cada paciente, se analizarán posteriormente las diferencias en costes y efectividades, mediante análisis de regresión bivariantes, una vez ajustado por covariables. Finalmente se estimará el ratio coste-efectividad incremental (RCEI) tras la realización de un bootstrapping con 5000 iteraciones. Asimismo, se repetirá el análisis tomando el valor de la utilidad como medida del beneficio obtenido, estimando después el ratio coste-utilidad incremental (RCUI). Tras estos análisis se realizarán las curvas de aceptabilidad de coste efectividad, que estimarán la probabilidad de que el programa CATI sea coste-efectivo respecto del cuidado usual, para un rango de disposiciones a pagar. El presente estudio comenzó en marzo de 2016, incluyendo pacientes hasta el tercer trimestre de dicho año, teniendo prevista su finalización en 2017.

El protocolo presentado del programa CATI es una magnífica muestra de cómo es preciso llevar a cabo una intervención farmacéutica. En primer lugar, comenzando por la redacción de un riguroso protocolo de investigación, indicando claramente en qué ámbito se realizará, en cuántos y en qué tipo de pacientes se evaluará (y en cuáles no), cómo se asignarán aleatoriamente a grupos de intervención y de control, qué se realizará en cada grupo, qué variables, principales y secundarias se medirán y cómo, etc. A continuación se llevará a cabo un estudio piloto, con el fin de evaluar todo lo dicho previamente, corrigiendo todo lo que fuera preciso. Finalmente, realizando el estudio, siguiendo rigurosamente las condiciones del protocolo de investigación. El programa llevado a la práctica deberá ser más efectivo que el cuidado usual – de otra manera, ¿para qué hacerlo? – pero deberá ser también más eficiente que aquél – lo cual no quiere decir que ahorre costes. Ambas variables, efectividad y eficiencia, a la par que seguridad – nunca la intervención podrá ser menos segura que el cuidado usual – deberán ser estudiadas mediante un método científico, como el expuesto, no mediante estudios observacionales, no aleatorizados o sin grupo de control. Así, y sólo así, se podría presentar ante la sociedad y las Autoridades Sanitarias la nueva intervención farmacéutica y sus resultados.

Eficiencia de la prescripción farmacéutica en trastornos menores

En algunos países se han iniciado programas de prescripción farmacéutica con el objetivo de mejorar la eficiencia del cuidado de la salud, reducir el número de consultas médicas y facilitar el acceso a la prescripción. Uno de estos programas consiste en la prescripción en trastornos menores. Los farmacéuticos de la provincia de Saskatchewan (Canadá) iniciaron en 2011 un programa de estas características que en la actualidad abarca 17 patologías menores (acné, dermatitis atópica, reflujo gastrointestinal, cefalea, etc.) por el que el sistema de salud provincial abona 18 Can$ por consulta a los farmacéuticos que participan en el programa. Por todo ello, los autores2 realizaron un análisis de impacto económico del citado programa, desde la perspectiva del sistema de salud y de la sociedad, para estimar el coste y el impacto económico del programa en un horizonte de 5 años.

Se utilizaron los datos de 10.739 consultas farmacéuticas realizadas para calcular el coste total incurrido y estimar el que hubiera ocurrido en ausencia del programa; se calculó asimismo el retorno de la inversión (ROI) desde ambas perspectivas (esta medida sirve para cuantificar el valor de un programa sanitario).

Desde la perspectiva del sistema de salud, el coste del escenario actual (con programa de prescripción farmacéutica) incluyó sólo los costes sanitarios directos: remuneración del farmacéutico (18 Can$) y prescripciones financiadas por el sistema. El coste total de los fármacos prescritos se estimó a partir del precio de laboratorio más un 10-30% de margen farmacéutico, más el pago por dispensación de 11 Can$, estimándose posteriormente un coste medio total de 30,20 Can$ por fármaco, de modo que el coste total del programa ascendió a 193.302 Can$. En el escenario alternativo (sin programa) se estimó que un 35% de los pacientes hubieran acudido a su médico de atención primaria, un 3% hubiera acudido a Urgencias, un 45% se hubiera automedicado con un medicamento OTC y un 14% no hubiera hecho nada o hubiera utilizado algún resto de fármaco que tuviera en su casa. En definitiva, el coste por consultas médicas hubiera sido de 249.574 Can$ y el de visitas a Urgencias, de 44.459 Can$. A ello se añadiría el coste de las prescripciones que se hubieran realizado (a un coste medio igual al del escenario anterior, de 30,20 Can$), obteniendo un coste de 56.681 Can$ (1 € = 1,488 Can$).

Desde la perspectiva social se incluyeron adicionalmente los costes fijos (formación de los farmacéuticos) y variables, sean sanitarios (fármacos adquiridos) o no sanitarios (coste de los desplazamientos y tiempo incurrido por los paciente en las consultas médicas y visitas a Urgencias), además de los costes indirectos (reducción de productividad laboral).

Se calculó posteriormente el impacto económico (diferencia en costes entre ambos escenarios: actual y alternativo) para cada una de las dos perspectivas evaluadas, describiendo el ROI como el cociente entre ahorros estimados y recursos invertidos. Finalmente, se proyectaron los resultados obtenidos al conjunto de las farmacias de la provincia en un horizonte de 5 años (2015-2019), asumiendo que el número de farmacias adscritas al programa aumentaría progresivamente (tasas de aumento: 8,9%; 4,0%; 1,8% y 0,08%), considerando que en Saskatchewan hay 352 farmacias; 10.094 en Canadá. Esta asunción es muy razonable, no pudiendo asumirse en ningún caso que el 100% de las farmacias vayan a adherirse a cualquier programa farmacéutico.

Los resultados estimaron un ahorro anual de costes de 201.552 Can$ en el primer año, desde la perspectiva del sistema de salud y de 801.347 Can$ desde la perspectiva social. Dicho ahorro cual aumentaría progresivamente en los siguientes 4 años (1.157.519 Can$ y 4.857.814 Can$, respectivamente). El ROI obtenido sería de 0,04 y 2,53 desde ambas perspectivas respectivamente, en el periodo 2015-2019.

Los autores concluyen que el programa llevado a cabo de prescripción farmacéutica para trastornos menores se asocia con un ahorro de costes para el sistema de salud, así como para la sociedad.

Eficiencia de la detección en farmacia comunitaria de personas en riesgo de diabetes

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una patología ampliamente extendida que conduce a graves consecuencias, como complicaciones macro y microvasculares. Un problema añadido es la gran proporción de personas que se hallan sin diagnóstico y, por tanto, sin tratamiento, lo cual agrava el riesgo. Un problema adicional, que viene a complicar de forma significativa este escenario, lo constituyen las personas que presentan un riesgo importante de padecer DM2 en un futuro próximo. El cuestionario Findrisc (FINnish Diabetes RiskScore) ha mostrado su efectividad como herramienta de cribado de esta patología (con resultados F≥15) por lo que unos farmacéuticos comunitarios españoles, con gran experiencia y valía demostrada en investigación en diabetes, han realizado un estudio piloto de cribado en farmacia comunitaria, derivando posteriormente al médico1. Dicho estudio fue patrocinado por el COF de Pontevedra y tuvo la colaboración del Servicio Gallego de Salud (SERGAS).

Un objetivo del estudio – aparte de los de tipo clínico – fue estimar el impacto económico que dicha intervención mostraba. Para ello diseñaron un estudio observacional transversal (sep-nov 2014), en el que se incluyeron de forma aleatoria a 4.222 individuos mayores de 18 años. Se midieron diversas variables (peso, talla, perímetro abdominal y glucemia basal) así como se aplicó el instrumento Findrisc; finalmente se calculó el coste de la intervención, incluyendo tiempo del profesional y los costes fijos (estructurales) y variables (materiales utilizados). Un aspecto esencial para el éxito de la intervención fue la coordinación con el personal médico y de enfermería de la zona investigada, además de su participación en el diseño del estudio. Es impensable hoy día llevar a cabo cualquier intervención profesional en pacientes sin contar con la colaboración del resto de profesionales sanitarios.

En el estudio participaron 180 farmacias (con una media de 23,5 pacientes por farmacia), detectando 992 personas con riesgo alto o muy alto (F ≥15). Se realizaron 1060 glucemias basales capilares mostrando un valor medio de 110,2 mg/dL (DE: 20,4); las personas cuya glucemia basal fuera ≥110 mg/dL se derivaron a su médico (384; 38,7%), ofreciendo educación sanitaria al resto. Se obtuvo información médica de 83 de las personas derivadas, concluyendo con un diagnóstico de diabetes a 28 personas (33,7%) y de prediabetes a 26 (31,3%), quedando 29 personas (34,9%) sin confirmación de alguna alteración glucémica.

El tiempo medio invertido en cada paciente por el profesional farmacéutico fue de 10,3 min (DE: 5,5), con un coste medio de 5,71 € (coste total de las intervenciones: 26.160 €) (Tabla 1). No obstante, el coste potencial de la no detección habría sido muy superior; hay que remarcar que existe una diferencia significativa entre el coste medio del manejo del paciente diabético o no diabético (diferencia: 1294 €) por lo que, simplemente detectando a 20 pacientes que progresarían posteriormente a DM2, el programa estaría amortizado mostrando su eficiencia. Sólo en las 83 personas (de la muestra de 4222 individuos) de las que se obtuvo información clínica la cifra de diabéticos o de prediabéticos ya se superaba dicha cantidad.

Tabla 1
		Coste por paciente (€)
	n	Laborales	Infraestructura	Materiales	Total
Perdidos	356	2,47	0,81	0	3,29
F<15	3230	3,56	1,17	0,58	5,32
F≥15	992	4,99	1,65	1,24	7,87
Total	4578	3,79	1,25	0,68	5,71

Los autores concluyen que la intervención farmacéutica de detección de individuos en riesgo de presentar diabetes mellitus tipo 2 en un futuro es muy eficiente al mostrar su efectividad (detección del 3,1% de diabéticos y 2,8% de prediabéticos) junto con su bajo coste (5,71 € por paciente investigado); sin embargo, su beneficio potencial (expresado como costes evitados) es importante.

El presente estudio es una magnífica muestra de cómo se deben hacer las cosas. Es imposible que ninguna Autoridad Sanitaria valore una intervención farmacéutica sin que se haya demostrado previamente su efectividad y seguridad. Resulta inviable además que nadie retribuya con ninguna cantidad a dicha intervención sin que se hubiera demostrado su eficiencia – que no es lo mismo que ahorro de costes. Esto, que ha sido reiterado en numerosas ocasiones por los responsables de los sistemas de salud, no es sin embargo la tónica habitual. El presente estudio marca una pauta sobre el camino a seguir en un futuro para la consecución de una retribución por una intervención. Si el pagador del sistema de salud no estuviera dispuesto a retribuir este trabajo adicional del farmacéutico comunitario, conocería el coste al que se deberá enfrentar si no se realizara la intervención.

Acuariofilia: enfermedades y tratamientos de peces de acuario

Resumen

La acuariofilia moderna es la afición a la cría de peces y otros organismos acuáticos en acuario, bajo condiciones controladas. Esta actividad ha evolucionado tremendamente a lo largo de los siglos, desde el mantenimiento de carpas doradas con fines ornamentales en recipientes y estanques, desde hace 2000 años, hasta los actuales y sofisticados ecosistemas acuáticos estabilizado a través de sistemas técnicos auxiliares artificiales, en el que pueden desarrollar un comportamiento natural todo tipo de especies acuáticas. El origen de la acuariofilia es muy antiguo y va ligado al de la acuicultura. Los antecedentes de cría de peces, fundamentalmente carpas, se remontan a los sumerios (3.000 aC) y a los romanos, que ya utilizaban estanques para mantener peces vivos destinados a alimentación. Los peces dorados fueron los primeros peces en ser mantenidos por los acuariófilos, pero existen otros cientos de especies de peces de atractivos colores e interesantes comportamientos, adecuados para ser mantenidos en acuarios domésticos, pero que requieren unas condiciones mucho más exigentes. Además, la gran mayoría de ellos, al ser tropicales, requieren temperaturas estables y superiores a la mayoría de países en los que se practica la afición. Además, la gran mayoría de especies son altamente delicadas al ser, inicialmente, capturadas en su medio natural. Con el desarrollo de termocalentadores, bombas de aire y filtros, se ha ampliado el número de especies mantenidas con éxito y con el desarrollo del cultivo de peces ornamentales, se han obteniendo ejemplares mucho más resistentes a la cautividad, incluso especies que eran consideradas de dificultad, como el Pez Disco.

La acuariofilia marina

Los primeros acuarios marinos tropicales eran solo de peces, con peces payaso, damiselas y pomacántidos y presentaban las mismas dificultades que los peces tropicales de agua dulce e incluso algunas más.

Los peces marinos son más sensibles a las variaciones ya que, en general, el mar es un medio mucho más estable que cualquier río o lago. Por otro lado, existe el agravante que para obtener agua de mar hay que ir al mar a por ella, o prepararla a base de agua dulce y sales marinas (muy diferente a la sal común).

El avance en el conocimiento y el desarrollo de la cría de peces, la tecnología y las sales marinas han hecho posible que se popularizasen los acuarios marinos a partir de finales de los años 1980. En la actualidad es posible montar un acuario de arrecife doméstico, algo impensable antes de los años 1980, si bien, la tendencia actual, en este tipo de acuarios, es limitar el número de peces e incrementar el volumen de roca viva (sustrato rocoso poroso colonizado por infinidad de pequeños microorganismos) y de otros invertebrados, tales como cnidarios (corales, anémonas…) y moluscos (caracoles, bivalvos…). Algunos complementos tecnológicos importantes en un acuario marino, sobre todo si en él se trata de representar un ecosistema de arrecife, son la iluminación de alta intensidad y espectro continuo (conseguida generalmente con lámparas de descarga de halogenuros metálicos) y la espumación cíclica del agua, que se consigue mediante un dispositivo denominado skimmer o espumador que elimina los residuos orgánicos mediante separación fraccionada de la espuma producida en una columna, a través de la cual pasa continuamente el agua del acuario.

La acuariofilia moderna

El principio básico de la acuariofilia moderna es la recreación de un ecosistema acuático artificial en el que puedan desarrollar un comportamiento natural todo tipo de especies acuáticas, que es estabilizado a través de sistemas técnicos auxiliares. Ya no es una afición centrada en el mantenimiento exclusivo de peces, sino una afición basada en una ciencia, la acuariología. Existen muchos acuarios sin peces y creados específicamente para plantas acuáticas, invertebrados, anfibios y reptiles acuáticos.

El mercado mundial mueve cerca de mil millones de dólares por año y la industria de equipamientos y accesorios (incluyendo libros y revistas sobre el tema) es de más de 15.000 millones de dólares. En Estados Unidos la acuariofilia ocupa el tercer lugar en el orden de pasatiempos más practicados después de la fotografía y de la filatelia. En Japón existen cerca de 1,2 millones de acuaristas, en Brasil más de 500.000 acuarios, para un total de 2 millones de acuarios en todo el mundo, aproximadamente.

Tipos de acuarios

Podemos encontrar en el mercado distintos tipos de acuarios: provistos o carentes de armazón, las cubetas de fibrocemento y de fibra de vidrio, y las piscinas del lona.

Los acuarios con armazón metálico disponen de cristales sujetos por masilla especial o silicona. Estos acuario son más fuertes, sus bordes están protegidos por un reborde metálico en ángulo recto y sus cristales resisten mejor los golpes. En el caso de rotura de una de las caras, la reparación es más sencilla. El armazón puede ser de hierro pintado, acero inoxidable, aluminio, latón cromado etc. Los mejores son los de acero inoxidable y aluminio galvanizado.

Los acuarios desprovistos de armazón son totalmente de vidrio, unido con silicona. Como es lógico solo es válido para acuarios de 600 litros máximo. La reparación en este tipo de acuarios es muy difícil y su precio es elevado, una variante de estos acuarios son los de cloruro de polivinilo, que además de los inconvenientes ya señalados se rayan con facilidad.

Existen cubetas de fibrocemento, prefabricadas que puede ser utilizadas perfectamente cómo acuarios, su precio es mucho más económico y son más manejables que los acuarios de cristal, ya que no necesitan lugares especiales para su instalación. Las cubetas de fibra de vidrio, son también muy prácticas aunque algo más caras que las anteriores.

Las piscinas de lona son muy útiles para sitios abiertos al aire libre, la ventaja de estas piscinas es su fácil montaje y limpieza. Y se pueden instalar en cualquier lugar.

Las dimensiones de los acuarios dependen del número de animales que se quieran colocar en cada uno y del tipo de peces. Respecto al número de peces albergados en un acuario, tenemos como guía los siguientes valores:

Especies tropicales de agua dulce: 75 cm² por cm de longitud del cuerpo de los peces.
Especies de agua dulce y fría: 187,5 cm² por cm de longitud del cuerpo de los peces.
Especies marinas tropicales: 300 cm² por centímetro de longitud del cuerpo de los peces.

El agua

El agua ha de ser de la mejor calidad posible. El agua potable de suministro público tiene normalmente un alto contenido en cloro. Este cloro ha de ser eliminado antes de introducir a los peces. Existen dos sistemas útiles para la eliminación del cloro:

Dejar declorar el agua por evaporación del cloro en el acuario durante cinco días antes de introducir los peces.
Utilizar decloradores, como el tíosulfito sódico al 10% en dosis de 1cm3/10 litros de agua.

La dureza del agua se expresa como la cantidad equivalente de carbonato cálcico (aunque esta sal no se encuentra en el agua) y se calcula a partir de la suma de las concentraciones de calcio y de magnesio en mg por litro de agua. A veces se da como límite para denominar a un agua como dura una dureza superior a 120 mg CaCO3/l. Se puede indicarse en grados franceses fH (Equivale a 10,0 mg CaCO3/l de agua), en grados alemanes dH (Equivale a 17,8 mg CaCO3/l de agua), en grados ingleses eH (Equivale a 14,3 mg CaCO3/l de agua) y en partes por millón, ya sea de carbonato cálcico o de óxido de calcio.

El agua potable por lo general es rica en sales de calcio y de magnesio es decir que es dura en términos químicos. El agua del grifo suele tener una dureza de 20 a 30 grados franceses e incluso supera en mucho esta cifra. Para hacerla más blanda se diluye con agua destilada cinco a diez litros de agua destilada por cada 10 litros de agua del grifo.

En un acuario en funcionamiento se produce una evaporación continua que provoca un aumento de la dureza del agua, aumento que se acentúa todavía más al añadir periódicamente agua dura para restablecer el nivel normal de agua.

Otro factor a tener en cuenta es la alcalinidad o la acidez, es decir el valor del pH del agua. En el acuario el pH debe aproximarse a valores 6,8 a 7. Una fuerte oscilación del pH puede provocar lesiones en branquias, epidermis, aletas e incluso la muerte de los peces. Un agua demasiado ácida o demasiado alcalina debe corregirse y variarse hasta su estado óptimo, mediante la aportación de sustancias acidificantes o alcalinizantes no tóxicas. Como regla fundamental, la corrección del pH debe hacerse gradualmente, para ello se sacará agua del acuario y una vez tratado, se echará de nuevo lentamente para mezclarse con la restante. Si el agua es ácida se añade bicarbonato sódico y si es alcalina ácido clorhídrico puro.

Como norma general, el agua del acuario no debe nunca sustituirse totalmente, a no ser que se haya producido una contaminación de la misma, ya que el agua vieja impide la aparición de ciertas enfermedades como las producidas por hongos y, sobre todo, para evitar las variaciones bruscas de dureza y pH, que implicaría la sustitución total del agua.

Otros aspectos

La luz actúa de estímulo para los peces y las plantas acuáticas que la necesitan para realizar la fotosíntesis, también impide la formación de algas pardas que enturbian el agua. Existen una gran variedad de lámparas para acuario en el mercado y la selección y uso de una u otra dependerá del tipo de peces y sobre todo de las plantas que tengamos.

La temperatura es uno de los factores más importantes para la vida de los peces, la temperatura influye sobre otros factores físicos, como la cantidad de gases disueltos en el agua, por lo que un aumento de la temperatura reduce la tensión de O2 en el agua. La temperatura del agua depende del tipo de peces. El sistema de climatización se hace mediante calentadores eléctricos con termostato que mantiene constante la temperatura del agua. Estos calentadores han de estar siempre sumergidos para impedir la rotura de los mismos.

La presencia de oxígeno en el agua es de vital importancia para los peces. La oxigenación del agua se efectúa por tres sistemas: plantas acuáticas, compresores conectados a difusores de porcelana y efecto Venturi o tromba de agua.

Las plantas proporcionan oxígeno al agua, pero esto nunca es suficiente para mantener la tensión de oxigeno necesario.

Existen pequeños compresores que conectados a un difusor de porcelana situado en el fondo del acuario mediante un tubo de plástico producen gran cantidad de burbujas de aire que tras subir a la superficie se disuelven en el agua.

El efecto Venturi o tromba de agua produce el mismo efecto que el compresor pero la energía necesaria proviene de la bomba de filtración mediante el vacío que produce el agua al pasar por un estrechamiento, lanzando junto con el agua proveniente del filtro gran cantidad de burbujas de aire. Con este sistema se aprovecha sistema de filtración ahorrándose así el compresor.

Filtros

La eficiencia de un filtro podría evaluarse basándose en su capacidad para mantener el agua totalmente transparente. Los filtros modernos pueden también ser utilizados para modificar el pH y hasta cierto punto la dureza del agua, además de eliminar materiales en suspensión. Los filtros, según sea su diseño y marea de funcionar, pueden proporcionar tres tipos de filtración: mecánica, química y biológica.

Filtros mecánicos y químicos

Este tipo de filtros puede ser externos o internos, aunque cada vez más, se utilizan los filtros externos por cuestión de comodidad y estética del acuario. Tanto unos como otros pueden ser eléctricos o impulsados por aíre. Los filtros eléctricos proporcionan un caudal de agua mucho mayor, pudiendo a su vez, ser de tipo abierto o cerrado. Los de tipo abierto son simplemente una versión de mejor calidad que los exteriores de aire comprimido; los cerrados, pueden estar totalmente sumergidos, semisumergidos o situados en la parte exterior del acuario o incluso cierta distancia de él.

En los dispositivos mecánicos de filtración las partículas en suspensión se eliminan por medio de fibra de lana artificial, perlón, arena, etc. En los filtros químicos se utiliza: carbón de turba, resinas de intercambio iónico o carbón activo. Normalmente los filtros son de tipo mixto, llevando filtrantes mecánicos a la entrada del agua y químicos a la salida.

Filtros biológicos

Quizá la sección de montaje del acuario menos comprendida sea el filtro biológico, ya que funciona sin partes móviles ni sustancias de filtración; no requiere mantenimiento alguno, excepto renovar de vez en cuando la gravilla, para ayudar a la eliminación de los detritus. Hay que emplear un espesor suficiente de gravilla de granulometría adecuada.

El agua pasa a través de la gravilla del acuario con dirección hacia arriba o hacia abajo según sea el diseño del filtro. Este flujo de agua aireada activa el desarrollo bacteriano aeróbico, el cual sigue floreciendo sólo en tanto el flujo se mantenga, razón por la cual el abastecimiento de aire o eléctrico de un filtro biológico no debe desconectarse nunca.

La colonia bacteriana de la gravilla del acuario convierte las sustancias tóxicas como los componentes amoniacales en otras menos dañinas a través de un proceso que se divide en tres etapas:

El amoniaco es producido por los peces ya sea directamente en las branquias durante la respiración, o bien indirectamente, puesto que su materia fecal es ulteriormente metabolizada por las bacterias, las cuales producen amoniaco como subproducto.
Las bacterias nitrosomonas metabolizan este amoniaco pasándolo a nitritos, que a su vez,
Por la acción de las nitrobacter, se convierten en nitratos, que no son tóxicos y favorecer el crecimiento de las plantas. La filtración biológica es perfectamente compatible con la mecánica y la química siendo el sistema ideal una mezcla de los tres sistemas.

ENFERMEDADES DE LOS PECES

En la mayoría de los casos las enfermedades infecciosas y parasitarias de los peces son consecuencia de un cuidado deficiente y de condiciones no higiénicas, de los acuarios. Muchas veces es imposible para el acuariófilo retirar un pez o varios de ellos del acuario para someterlos a tratamiento. Esto significa que debemos aplicar una serie de medicamentos o productos sanitarios efectivos a todo el acuario y que debemos de tener cuidado para no dañar las plantas o bacterias nitrificantes, dañar el equipo instalado o colorear el agua en forma tan intensa que no sea posible ver nada. El carbón activo y la mayoría de filtros que contienen resinas eliminarán los medicamentos en forma muy efectiva, por lo que deberá detenerse el funcionamiento de este tipo de filtros mientras dure el tratamiento.

Lo primero que debemos hacer es identificar la etiología de las múltiples enfermedades que afectan a los peces, para poderlas combatir con medidas preventivas efectivas. El cuidado esmerado de los peces, la alimentación racional, el correcto manejo en viveros, estanques y acuarios constituyen las principales medidas preventivas contra las enfermedades infecciosas y parasitarias. Si los síntomas sugieren más de una posible enfermedad, es factible aplicar tratamientos simultáneos.

Tabla 1. Síntomas físicos. Causa más probable (Estrada, 2008)
Síntomas	Causas
Puntos blancos en las aletas y/o en la piel	Ichthyophthirius (punto blanco)
Recubrimiento muy tenue en las aletas y en la piel generalmente amarillenta y móvil	Oodinium (aterciopelación)
Manchas grises o blancas de tipo velloso en la piel	Saprolegnia o Achyla (hongos)
Manchas grises o blancas de aspecto velloso alrededor de la boca	Chondrococcus columnaris (hongos de la boca)
Palidez subcutánea	Plistophora (enfermedad de los neones)
Nódulos del negro al rojo bajo la piel	Metacercarias (lombriz digenética)
Nódulos blancos y oscuros bajo la piel	Cestoda (larvas de tenia)
Opacidad lechosa en la superficie de la piel	Costia, chilodonella, trichodina, o un pH muy alto, rayas rojas en la piel o en las aletas Peste roja (bacteriana)
Flacidez, abdomen hundido y llagas	Tuberculosis, hexamita
Erección de las escamas, con cuerpo hinchado	Hidropesía (aeromonas)

Tabla 2. Síntomas de conducta. Causa más probable (Estrada, 2008)
Síntomas	Causas
Restregamiento contra rocas y plantas	Aterciopelación o punto blanco
Aletas agarrotadas y/o encogidas	Terciopelación o punto blanco, toxinas
Movimientos torpes, pérdida de equilibrio	Tripanoplasma (enfermedad del sueño), agua demasiado fría
Pérdida grave de equilibrio con hinchazón de abdomen	Enfermedad en la vejiga natatoria
Jadeo en la superficie, dificultad para respirar, boqueos	Deficiencia de oxígeno, exceso de anhídrido carbónico, tanque demasiado caliente
Saltos fuera del agua, arranques y repentinos	pH equivocado, toxinas
Coloración inusual, sobre todo si es oscura	Ichthyosporidium, toxinas

Viremias

Actualmente, las enfermedades causadas por virus no tienen tratamiento y por lo tanto, la aparición de una enfermedad viral requiere la destrucción de todos los animales y plantas del acuario y la esterilización del materia inorgánico (acuario, graba, filtros, etc.) antes de repoblar.

En los últimos años un virus ha provocado unas grandes mortalidades en la carpa común (Cyprinus carpio) y en carpa koi ornamental (Cyprinus carpio koi) en Israel, Estados Unidos y Alemania. En estos momentos se encuentra más extendida y afecta también a poblaciones de numerosos países en Europa y Asia. El causante de la enfermedad es el herpesvirus koi (KHV) Algunos grupos lo han denominado virus de la nefritis y necrosis de branquia de la carpa (CNGV), (Tafalla, 2006). Los principales síntomas y lesiones son:

Con temperaturas entre los 18 y 28 ºC el virus se vuelve extremadamente contagioso.
Signos de estrés relatado.
Problemas de respiración, falta de apetito, apatía.
Desprendimiento de mucus o piel áspera. Aletas enrojecidas y putrefactas.
Necrosis en branquias.
Natación errática.
Infecciones secundarias de bacterias y parásitos.
Órganos internos afectados: riñones, hígado, bazo.

Básicamente, el tratamiento consiste en eliminar todos los peces infectados. El filtro y el estanque deben ser desinfectados con permanganato de potasio o con cloramina T. Para evitar la proliferación del virus es importante controlar otros factores como el agua. Las aguas contaminadas por bacterias aeromonas o pseudomonas, parásitos y la presencia de compuestos nitrogenados precipitan la debilidad de los animales.

Bacteriemias

Tuberculosis

La tuberculosis de los peces suele producir muertes fulminantes en masa, especialmente en viveros o en grandes instalaciones comerciales. Sus principales síntomas externos son:

Adelgazamiento interno tan consuntivo que los peces parecen tener un hueco en el vientre.
Inapetencia.
Palidez de los colores.
Defectos en las escamas y caídas de las mismas.
Deformación de las mandíbulas y de la columna vertebral
Natación de modo apático, suelen golpearse con los bordes del estanque o piscina.
Aleta caudal caída y vientre descolgado.

Las lesiones más comunes consisten en:

Úlceras superficiales abiertas.
Destrucción de las aletas.
En la superficie de los órganos internos se pueden apreciar unos nódulos blandos, de color gris sucio y de tamaño de un grano de adormidera.

Hidropesía

La Hidropesía en sí no es una enfermedad, se trata más bien de la sintomatología que presenta un pez afectado por diversas infecciones, malas condiciones acuáticas o trastornos en su metabolismo. Esta sintomatología queda patente por la inflamación del abdomen debido a la retención de líquido en los tejidos. Debido a esta inflamación las escamas se erizan. Cuando estos síntomas aparecen pueden estar causados por algún trastorno que está presente en el acuario y puede afectar al resto de animales.

La presencia de hidropesía es muy sencilla de detectar a simple vista puesto que el pez presenta las aletas erizadas y una hinchazón anormal en la zona abdominal. Además de estos síntomas tipo, se pueden presentar otras complicaciones en forma de enrojecimiento de la zona anal o en la base de las aletas, pérdida de apetito, oscurecimiento, palidez en las agallas y ojos saltones.

Este tipo de afectación suele estar provocada por la presencia de bacterias de los tipos Aeromonas y Mycobacterium. Este último tipo de bacteria comprende a las causantes de la denominada Septicemia Hemorrágica producida por infección interna. Tanto en la generada por virus como por bacterias se pueden observar sintomatologías similares a los de la Hidropesía.

Otra de las afecciones que provocan la sintomatología serían los trastornos físicos a nivel interno por ejemplo de los riñones. Uno de los principales motivos que parecen provocar este tipo de trastornos físicos sería el mantenimiento de unas malas condiciones acuáticas ricas en nitritos y amoniaco.

Los peces que presentan una mayor debilidad son los peces de agua dulce aunque se producen casos no muy habituales en el acuario marino. De entre las especies de peces de agua dulce, las más propensas serían las englobadas en la familia de los belóntidos (en especial Colisa Lalia y Trichogaster), cíclidos y vivíparos (Guppys y Mollys en especial los aleta de velo). Entre los peces de agua fría también es una afección corriente que suele presentarse tanto en acuarios como en estanque. Siendo los Koys y las diferentes variedades de Goldfish las más afectadas.

Debido a que los síntomas pueden estar causados por múltiples agentes patógenos el tratamiento a aplicar se vuelve algo impreciso. Como resulta muy difícil conocer si el origen de la dolencia es infecciosa lo más recomendable es aislar a los animales afectados, cuidando al máximo la calidad del agua y su alimentación. Podemos tratar el acuario hospital con un antimicrobiano de amplio espectro.

Afecciones de la Vejiga Natatoria

Existen varias causas que producen esta patología como las infecciones bacterianas, cambios bruscos de temperatura y alteraciones genéticas. Lo que si se está seguro es que se encuentran factores predisponentes a esta enfermedad como la alimentación incorrecta con una dieta monótona, poco nutritiva, de baja calidad, que le produce bloqueo intestinal que afecta a la función de la vejiga. El pez flota en la superficie y se desplaza por la comida con mucha dificultad, a veces vuelve a hundirse y nada pero a los pocos días repite el episodio de flotación. Como tratamiento mantendremos el animal cuatro días de ayuno (para limpiar intestinos), añadiremos sal al agua y si todo va bien, comenzaremos una dieta variada.

Parasitosis

Entre las patologías más comunes en el acuario se encuentran las causadas por los denominados ectoparásitos. Pueden ser detectados fácilmente por la aptitud y señales en los animales afectados: aparición de puntos blancos de diferente diámetro, respiración acelerada, aletas encogidas, los animales se rascan contra los objetos decorativos del acuario. Estos organismos parasitan los cuerpos de los animales pudiendo llegar a invadir a todos los habitantes del acuario en caso de no tratar la afección.

Enfermedad del punto blanco

Puede afectar tanto a peces marinos como de agua dulce y es producido por: Oodinium, Ichthyophthirius y Cryptocarion.

El Oodinium afecta tanto a peces de agua dulce como salada, está causada por la presencia de un parásito dinoflagelado denominado Oodinium ocellatum. Su infestación es apreciable por la aparición de pequeños puntos blancos no superiores al 0,1 mm de diámetro causando una apariencia aterciopelada en los animales. Estos parásitos se alimentan del propio tejido del animal y principalmente afecta a la zona branquial causando una visible respiración acelerada. Durante su forma de quiste el parásito es huéspedes es susceptible de ser tratado. En esta fase pueden ser eliminadas en su mayoría a través de lámparas germicidas.

Para tratar estas infestaciones por Oodinium lo más recomendable es el tratamiento con sulfato de cobre en una proporción de 0,8 a 1 mg/litro de agua siempre fuera del acuario comunitario.

El Ichthyophthirius vive parasitando los peces de agua dulce. Se localiza en la piel e inicia su ciclo de desarrollo, produciendo un quiste visible de color blanco, que al madurar explota liberando nuevos parásitos que infectan a otros ejemplares. La enfermedad del punto blanco en acuarios de agua dulce está causada por la presencia de Ichthyophthirius multifiliis. La acción de este agente patógeno puede verse agravada por la aparición de otros parásitos que afectan a la piel y a las branquias del animal. Los puntos blancos brillantes, de hasta un milímetro de diámetro, aparecen sobre todo en el lomo y en las aletas, permaneciendo estas pegadas al cuerpo. Los quistes pueden unirse y formar manchas mayores. Los peces realizan frecuentes movimientos para restregarse contra el suelo o los adornos, como si quisieran quitarse así los parásitos. La respiración se vuelve irregular. En algunos casos la infestación se limita a las agallas. El tratamiento es a base de verde malaquita principalmente.

El Cryptocarion o punto blanco marino está causado por un ectoparásito ciliado denominado Crytocarion irritans. Su presencia es fácil de distinguir debido a que su tamaño es similar al de una cabeza de alfiler. El persistente restriego de los animales con los objetos decorativos del acuario es también clara señal de la presencia del parásito. Al igual que el Oodinium el ciliado sólo es susceptible de ser tratado durante la fase de natación libre en donde puede ser eliminado en gran parte con lámparas germicidas y con la ayuda de algún tratamiento específico soportado por invertebrados.

El Cryptocarion al igual que el parásito de agua dulce siempre se encuentra presente en el acuario. Su invasión se produce cuando se dan situaciones irregulares en el tanque: Un pH excesivamente bajo, situaciones de estrés o una bajada de temperatura, por ejemplo. Si su aparición se debe a las malas condiciones del agua, una mejora de estas suele terminar por si misma con la presencia del parásito.

Nodulosis

La enfermedad conocida como nodulosis está provocada por la acción de parásitos nodulares y hongos de tamaño microscópico que forman quistes tanto en la piel como en el interior del cuerpo. Estos quistes que pueden presentarse de diversos tamaños contienen miles de minúsculas esporas que pueden propagarse de un pez a otro por la ingestión de las mismas en los cuerpos de crustáceos, otros peces u otro alimento vivo como por ejemplo el Tubifex.

Las lesiones que se pueden observar como consecuencia de la afectación de la enfermedad son unos pequeños quistes o bultos de color ocre o amarillo pálido en aletas, branquias y piel del animal. Estos quistes también pueden encontrarse dentro de los órganos del pez pero sólo son visibles cuando producen hinchazones de importancia, pueden tener desde un tamaño diminuto hasta un centímetro. Su forma suele ser ovalada aunque pueden encontrarse de otras muchas formas y su interior está compuesto por miles de diminutas esporas que se alimentan del huésped parasitado. Podemos también observar la aparición de afecciones secundarias de tipo bacteriano que pueden causar la descomposición de las aletas, la aparición de úlceras en la piel y moho.

Los parásitos responsables de la transmisión se propagan de un pez a otro. No existen datos concluyentes sobre la forma en que se produce la transmisión. Pero si está probado que estos microorganismos pueden vivir durante un tiempo sin la presencia de su huésped. También se cree que los organismos causantes de cada nodulosis son propios de cada especie y sólo afectan a un grupo determinado de ellas, por lo que una afectación masiva a todos los inquilinos del tanque no es frecuente.

Las infecciones internas leves pasan desapercibidas y sólo son observables aquellas que se producen externamente sobre la piel o las aletas del animal. Sólo se puede considerar grave la afección cuando esta se produce de forma masiva. Sus consecuencias a largo plazo son la debilitación paulatina del pez y su muerte. En caso de producirse en animales pequeños, alevines o larvas la incidencia de la enfermedad es mayor.

No existe un tratamiento básico y científicamente probado como eficaz para combatir la enfermedad. Los libros especializados recomiendan en caso de enfermedades avanzadas la separación de los animales afectados y en aquellos casos de afectación grave la eliminación de los mismos de forma indolora. Tras lo cual resulta necesario desinfectar todo el material que haya podido estar en contacto con las esporas.

Una vez determinada la afección debemos tratar las infecciones secundarias, puesto que van a contribuir a que la debilitación del animal se produzca más rápidamente. Para ello se puede administrar una alimentación lo más rica y variada posible y extremar las condiciones del agua, realizando cambios parciales a diario con un aumento de la temperatura. Si los animales afectados son pocos, en relación a la población que mantenemos, conviene separarlos lo antes posible y no efectuar el tratamiento con antibiótico al tanque principal. En caso de no disponer de tanque secundario y en casos de afecciones individuales conviene sacrificar a los animales.

Micosis

Se trata de Infecciones causadas por la presencia de hongos acuáticos, principalmente Saprolegniales (Saprolegniasis), por ser la más común entre los peces ornamentales y sus puestas, sin descartar otros tipos como Achlya y Aphanomyces. La mayoría de los hongos que suelen afectar a nuestros peces son oportunistas, es decir, que carecen de poder patógeno intrínseco. Como tales, estos organismos son casi siempre abundantes en el medio exterior, y exceptuando a unos pocos, la principal fuente de contaminación está representada en el agua. En el caso de cepas especialmente patógenas, los peces son considerados los vectores principales (muy pocos casos). Los hongos se reproducen y dispersan por medio de esporas; pero, cualquiera sea la cantidad de esporas presentes en el agua, los peces no experimentan por ello micosis, sino que existen una serie de factores que favorecen el desarrollo de esta enfermedad.

Estas infecciones suelen producirse en organismos con sistema inmunológico deprimido. De este modo, se considera que, en la gran mayoría de los casos, una “infección micótica” es una manifestación de un proceso patológico más profundo, es decir, que hay algo de base que está debilitando al organismo afectado. Esta “debilidad”, consecuencia de una depresión del sistema inmune, puede estar causada por muchos factores diferentes, entre los más frecuentes se incluyen, infecciones bacterianas concomitantes, parasitarias, heridas cutáneo-mucosas, mala calidad del agua, estrés por selección inadecuada de habitantes del acuario, parámetros del agua incorrectos para las necesidades de la especie, entre otros factores. La instalación del hongo se da en cualquier herida que tenga el pez en el cuerpo y este provoca una masa algodonosa que además de crecer alrededor de la herida crece también hacia adentro del pez.

La gran mayoría de las infecciones producidas por hongos ocurren en situaciones especiales y exponen una serie de puntos básicos a tener en cuenta para la prevención de estas infecciones como:

Especies. Comportamiento intraespecífico e interespecífico: no hacer convivir dos especies que por su carácter sean incompatibles y evitar colocar individuos de la misma especie cuándo sus hábitos no lo permitan.
Parámetros del agua: mantener especies cuyo intervalo óptimo de parámetros esté dentro de los que manejamos en nuestro acuario.
Calidad del agua: el agua del acuario debe estar en condiciones óptimas; debemos realizar mediciones frecuentes de parámetros para controlar que todo esté en orden, así como también realizar cambios de agua para evitar el exceso de compuestos nitrogenados tóxicos.
Cambios de agua: los cambios deben ser lo suficientemente frecuentes e importantes para mantener a raya los nitritos y nitratos, pero lo suficientemente espaciados y pequeños para no alterar el resto de parámetros del acuario. No existe una fórmula aplicable a todas las peceras para determinar la frecuencia del cambio y la cantidad a cambiar, dependerá de varios factores a considerar, como ser el tamaño del tanque, el sistema de filtrado, las especies que mantenemos, la alimentación, y otros.
Prevención de otras enfermedades: Al comprar nuevos peces, observar bien su condición y la de sus compañeros de acuario. Utilizar acuarios de cuarentena antes de introducir nuevos individuos en nuestro tanque.
Objetos de decoración: utilizar objetos adecuados y lavarlos concienzudamente antes de introducirlos. Evitar objetos y sustrato cortante, que pueda producir lesiones.
Manejo y cuidados: al manipular peces, en el traslado, o por lo que fuere, deberemos tener especial cuidado en evitar que se lesionen. Siempre es preferible utilizar “la mano” para pasarlos de una bolsa al acuario, que una red, que produciría cierta descamación. También la utilización de sustancias “protectoras de mucosas” (acondicionadores coloidales) puede ser beneficiosa en este sentido; pueden utilizarse acondicionadores de agua con esta propiedad.
Tratamiento de lesiones y enfermedades: las heridas en nuestros peces, y otras enfermedades infecciosas hacen de los tejidos del pez un caldo de cultivo excelente para el desarrollo de los hongos, por esta razón es importante que las patologías y heridas sean diagnosticadas y tratadas oportuna y eficazmente.
La alimentación que debemos brindar a nuestros peces tiene que ser de la mayor calidad posible. Es importante que la dieta sea adecuada para la especie, que los alimentos no estén vencidos y que a la hora de alimentarlos, lo hagamos con mesura, evitando que queden restos de alimento y se descompongan en el acuario, lo que disminuirá la calidad del agua.
Medicamentos para la prevención: algunos acuaristas agregan azul de metileno u otro producto en los cambios de agua, o con determinada frecuencia en el tanque, con el fin de prevenir las infecciones por hongos. Se desaconseja esta práctica principalmente porque en primer lugar, es innecesario si se tienen en cuenta el resto de pautas; en segundo lugar, porque carece de efectividad probada, y en tercer lugar porque agregar una sustancia que inhiba el crecimiento de una especie en un hábitat puede hacer que “explote” la tasa de desarrollo de otra especie, que podría provocar una catástrofe. Para el caso de las micosis producidas por patógenos no oportunistas, como es el caso de muchas fungosis profundas, poco podemos hacer en materia de prevención, más que evitar contaminar el tanque con la introducción de peces o plantas que hayan estado en una pecera infestada.

Tabla 3. Resumen de las patologías más frecuentes y sus tratamientos
Enfermedad	Fármaco	Concentración	Forma de aplicación	Duración
Septicemia hemorrágica bacteriana(S. H. B.) Furunculosis Podredumbre de las escamas	Enrofloxacina	1 ml en 200 litros de agua	En el acuario general
	Oxitetraciclina	250 mg cada 5 litros	Acuario enfermería	24 h
	Sulfameracina	50 mg/l	Baños	3 días
Ulcerosis	Sulfameracina	100 a 200mg en 5 litros	Baños	Varios días
Ulcerosis	Oxitetraciclina	2-4 mg/25 g de pez	Comida	10 días
Tuberculosis	Clortetraciclina	26 mg/l de agua	Baños	4 días
Podredumbre de las aletas	Sulfameracina	50 mg/l	Baños	3 días
Punto blanco (Ichthyophthirius multifiliis)	Azul de metileno	2 mg/l	Baño	Varios días
	Verde malaquita	1 mg/l	Baño enfermería	1 hora
	Verde malaquita	1 mg/10 l	Baño	2-3 días
Girodactilosis Dactilogirosis	Formol 40%	2-3 cm3/10l	Baño enfermería	30 minutos

bibliografía

N. Sistema nerviosoMedicamentos antitrombóticos: Riesgo de hematoma subdural

Dolor neuropático

La pregabalina no es eficaz en ciática

El tratamiento con pregabalina no parece recudir significativamente la intensidad del dolor en las piernas asociado con la ciática, ni otros resultados, en tratamientos de 8 semanas en comparación con el placebo. Además, la incidencia de eventos adversos es significativamente mayor con pregabalina que con placebo.

El término ciática se emplea para describir un conjunto de síntomas dolorosos (así como hormigueo, adormecimiento o debilidad) en una o ambas piernas, que empiezan en la parte inferior de la espalda y pasan por los glúteos y el nervio ciático mayor en la parte posterior de la pierna; su intensidad y frecuencia es muy variable, así como su localización y extensión. Tales síntomas son producidos por la irritación del nervio ciático mayor (generalmente por una compresión vertebral de alguna de las raíces nerviosas), que es el más grande de los nervios del cuerpo y que está compuesto por raíces individuales que surgen de varias partes de la columna vertebral para luego juntarse y formar, propiamente, el nervio ciático. En concreto, el nervio ciático empieza en la parte inferior de la espalda en el segmento lumbar número 3 (L3), transcurriendo desde la parte inferior de la espalda hasta la parte posterior de cada pierna, donde se ramifica hasta numerosas localizaciones: nalgas, muslos, pantorrilla, pie y dedos del pie.

Existe una amplia gama de opciones de tratamientos no quirúrgicos de la ciática, con el objetivo de aliviar el dolor causado por la compresión de raíces nerviosas; la cirugía se reserva para los cuadros discapacitantes que no respondan satisfactoriamente a los anteriores.

Para el dolor ciático agudo, las compresas de calor o de frío (hielo u otros dispositivos refrigerados) pueden ayudar a aliviar el dolor, especialmente en la fase inicial. Generalmente se aplican durante unos 20 minutos y se repite cada dos horas; se suele utilizar primero el hielo, pero algunas personas encuentran más alivio con el calor, aunque incluso se pueden alternar frío y calor. En cuanto a los medicamentos, los AINE (incluyendo a los coxibes, inhibidores selectivos de la COX-2) se utilizan con frecuencia para reducir el dolor, aunque con resultados modestos; en ocasiones se emplean también corticosteroides por vía oral, aunque tampoco los resultados son especialmente halagüeños.

En cuadros intensos de dolor ciático se puede utilizar una inyección epidural de corticosteroides para reducir la inflamación. Aunque sus efectos suelen ser temporales y no funciona en todos los pacientes, es una alternativa que presenta la ventaja de producir suficiente alivio como para permitir al paciente incorporarse a un programa de fisioterapia.

Debido al origen neurológico del dolor ciático, se han propuesto tratamientos con agentes antiepilépticos, aunque sus resultados son controvertidos. En este sentido, la pregabalina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de algunos tipos de dolor neuropático, motivo por el cual se ha realizado un ensayo clínico aleatorizado, doblemente ciego y controlado con placebo en pacientes con ciática. Estos fueron asignados aleatoriamente a recibir pregabalinapor vía oral a una dosis inicial de 150 mg/día, que se ajustó hasta un máximo de 600 mg/día, durante 8 semanas. La variable primaria de eficacia fue la puntuación de la intensidad del dolor en las piernas en una escala de 10 puntos (0 indica que no hay dolor y 10 es el peor dolor posible) en la semana 8; esta puntuación también se evaluó en la semana 52, como variable clínica secundaria.

Un total de 207 pacientes fueron incluidos en el estudio, encontrándose en la semana 8 que la puntuación media no ajustada de la intensidad del dolor de la pierna fue de 3,7 en el grupo de pregabalina y de 3,1 en el grupo de placebo (diferencia de medias ajustada, 0,5; IC95% -0,2 a 1,2; p= 0,19). En la semana 52, la puntuación media fue 3,4 en el grupo pregabalina y 3,0 en el grupo placebo (diferencia de medias ajustada, 0,3; IC95% -0,5 a 1,0; p= 0,46). Tampoco se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a ninguna variable secundaria en la semana 8 o en la semana 52, notificándose un total de 227 eventos adversos en el grupo de pregabalina y 124 en el grupo de placebo. El mareo fue particularmente más común en el grupo de pregabalina que en el grupo de placebo.

L. Terapia antineoplásica y agentes inmunomoduladoresArtritis reumatoide juvenil: Los riesgos de infección grave de los agentes anti-TNF

Artritis reumatoide juvenil

Los riesgos de infección grave de los agentes anti-TNF

El uso de agentes anti-TNF plantea un mayor riesgo de infección grave en comparación con los agentes antirreumáticos específicos (metotrexato, etc.) en niños con artritis reumatoide juvenil. Los datos de un recientes estudios confirman la advertencia de la Food & Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos sobre esta cuestión.

Los medicamentos inhibidores de TNF-α (ITNF-α) han mostrado un incremento del riesgo de infección grave. Sin embargo, la evidencia epidemiológica está basada en estudios realizados en pacientes adultos. Por lo tanto, falta evidencia contrastada de que tal riesgo también ocurra en pacientes pediátricos y, por ello, se ha llevado a cabo un importante estudio epidemiológico.

En concreto, se trata de un estudio de cohortes utilizando la base de datos Truven MarketScan Commercial Claims and Encounters 2009-13. Los niños (<16 años de edad) con artritis reumatoide juvenil que iniciaron monoterapia con ITNF-α o con otros agentes antirreumáticos selectivos fueron identificados y sujetos a un seguimiento clínicos para detectar cualquier caso de infección bacteriana grave que requiriese hospitalización.

Se identificaron 2.013 pacientes con comenzaron el tratamiento con agentes antirreumáticos específicos (metotrexato, etc.) y 482 con ITNF-α, con un seguimiento medio de 255 y 307 días, respectivamente. Se identificaron 18 y 11 pacientes con una infección grave, respectivamente, lo que resultó en unas tasas brutas de 1,28 (IC95% 0,76 a 2,02) y 2,72 (IC95% 1,36 a 4,86) por 100 personas-año, respectivamente. En los modelos ajustados, los ITNF-α se asociaron con un mayor riesgo de infección bacteriana grave en comparación con los otros agentes antirreumáticos específicos (cociente de riesgo ajustado 2,72, IC95% 1,08 a 6,86).