El pasado día 4 de noviembre de 2019 se celebró en Madrid la reunión de trabajo del Jurado (Imagen 1) para la concesión de los premios PANORAMA 2019, formado en esta ocasión por los siguientes miembros:

• D. Jesús Aguilar Santamaría. Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España (Presidente del Jurado).
• D. Antonio L. Doadrio Villarejo. Presidente de la Real Academia Nacional de Farmacia.
• D. Pere Berga Martí. Vicepresidente de la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya.
• D. Valentín Ceña Callejo. Presidente de la Sociedad Española de Farmacología.
• D. Ramón Palop Bauxauli. Jefe de la unidad de Apoyo a la Dirección, de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
• Dña. Ana Isabel López-Casero Beltrán. Tesorera del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España (Directora de Panorama Actual del Medicamento).
• D. Francisco Zaragozá García. Vocal Nacional de Investigación y Docencia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España.
• D. Eugeni Sedano Monasterio. Vocal Nacional de Industria del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España.
• D. Carlos Fernández Moriano. Editor científico y coordinador de la revista Panorama Actual del Medicamento. Dpto. Servicios Técnicos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España (Secretario del Jurado).

Los PREMIOS PANORAMA valoran el grado de innovación. Todos los medicamentos, tanto los no innovadores como los innovadores, tienen utilidad terapéutica en tanto que su autorización por las autoridades sanitarias (AEMPS/EMA) implica que han demostrado rigurosamente su eficacia, su seguridad, su calidad y las condiciones de uso (incluyendo la información contenida en la ficha técnica –sumario de características– y en el prospecto del medicamento). Por tanto, la valoración que se hace en este informe se refiere a la incorporación, en el grado indicado, de algún elemento innovador con respecto a otros medicamentos autorizados previamente para iguales o similares indicaciones terapéuticas o, en su caso, cubriendo la ausencia de éstas.

Asimismo, debe considerarse que ésta es una evaluación que se practica coincidiendo con la comercialización inicial del medicamento. Se trata, por consiguiente, de una valoración provisional de la innovación, realizada en función de la evidencia clínica disponible hasta ese momento; lo cual no prejuzga, en ningún caso, la disponibilidad futura de nuevos datos clínicos o la posible autorización de nuevas indicaciones terapéuticas, así como tampoco la potencial aparición de aspectos desfavorables previamente desconocidos (efectos adversos graves, contraindicaciones, interacciones, etc.).

Se consideran tres posibles niveles, adjudicados en función en de la naturaleza de la(s) innovación(es) presentes en el nuevo medicamento, siempre en relación al arsenal terapéutico disponible comercialmente en España en el momento de la comercialización:

• SIN INNOVACIÓN (*). No implica aparentemente ninguna mejora farmacológica ni clínica en el tratamiento de las indicaciones autorizadas.
• INNOVACIÓN MODERADA (**). Aporta algunas mejoras, pero no implica cambios sustanciales en la terapéutica estándar.
• INNOVACIÓN IMPORTANTE (***). Aportación sustancial a la terapéutica estándar.

Se distinguen dos niveles de evidencia científica para los aspectos innovadores de los nuevos medicamentos:

• Evidencia clínica: mediante estudios controlados con placebo o comparadores activos, de buena calidad metodológica y específicamente diseñados y desarrollados para demostrar lo que pretende ser un avance o mejora sobre la terapia estándar.
• Potencialidad: existencia de aspectos en el medicamento que racionalmente podrían mejorar la terapéutica actual, pero que no han sido adecuadamente demostradas mediante ensayos clínicos, bien por motivos éticos o bien por imposibilidad de realización en el momento de la comercialización del nuevo medicamento: perfil de interacciones, mecanismos nuevos que permiten nuevas vías terapéuticas, nuevos perfiles bioquímicos frente a mecanismos de resistencia microbiana, posibilidad de combinar con otros medicamentos para la misma indicación terapéutica, efectos sobre el cumplimiento terapéutico (por mejoras en la vía, número de administraciones diarias, etc.), mejora de la eficiencia económica, etc.

El rigor de los datos contrastados mediante ensayos clínicos controlados (evidencia clínica) sobre el grado de mejora de los resultados de la intervención con el nuevo medicamento en relación con la terapia estándar, es determinante en la valoración global de la innovación, mientras que las potencialidades solo tienen un carácter accesorio en esta valoración. En ningún caso, un medicamento es valorado con un nivel de innovación importante en función de sus ventajas potenciales, si no aporta otras ventajas demostradas clínicamente. Se analizan cinco aspectos de la innovación: clínica, molecular, toxicológica, físico-química y económico-tecnológica, aunque, como ya se ha indicado, la fundamental y determinante es la novedad clínica.

El periodo analizado transcurre entre el 1 de octubre de 2018 y el 30 de septiembre de 2019, a partir de los datos recogidos en el Nomenclátor Oficial de la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. En estos 12 meses, un total de 24 medicamentos con nuevos principios activos han sido comercializados por vez primera en España, todos los cuales han sido revisados y evaluados anteriormente, y las correspondientes monografías fueron publicadas en Panorama Actual del Medicamento a lo largo del periodo mencionado.

Tras la discusión de los méritos de cada uno de los medicamentos estudiados, el Jurado de los Premios Panorama 2019 ha querido reincidir sobre el importante papel promotor que vienen ejerciendo los medicamentos huérfanos en la innovación farmacológica y terapéutica desde hace dos décadas, fruto del cual ha sido desarrollado un amplio conjunto de medicamentos para diagnosticar, prevenir, curar o paliar enfermedades graves que afectan a pequeños colectivos de personas carentes de una respuesta satisfactoria frente a su situación patológica.

Atendiendo a estas consideraciones y a los méritos específicos de cada uno de los medicamentos reseñados, el Jurado acordó conceder ex aequo el Premio Panorama 2019 a:

• TISAGENLECLEUCEL (Kymriah¹) hacen difícil realizar comparaciones indirectas y establecer la superioridad clínica de tisagenlecleucel.

  En relación con la duración de la respuesta, la mediana de la duración de la respuesta no fue alcanzada en el momento de la autorización de tisagenlecleucel, pero en torno a la mitad de los pacientes presentaban respuesta a los 12 meses posperfusión. A pesar de los prometedores resultados, las limitaciones del periodo de seguimiento en los ensayos clínicos acota la posibilidad de establecer que tisagenlecleucel mantiene a los pacientes libres de la enfermedad a largo plazo, lo cual se esclarecerá con mayor robustez estadística con los nuevos resultados que vayan surgiendo.

  Con respecto a la indicación del fármaco en LDCGB, los datos de eficacia y seguridad proceden de un único ensayo de fase 2 (C2201) –también abierto y sin comparadores directos– en que la perfusión del fármaco se realizó en un total de 111 pacientes; casi la mitad de ellos había recibido previamente un TPH autólogo y, a pesar de ello, estaban en recaída/refractariedad, situación en la cual las opciones terapéuticas son muy limitadas y el pronóstico desfavorable. En general, la población incluida en el estudio se puede asemejar a la población diana, lo que en parte valida sus resultados principales: la tasa de respuesta global alcanzó valores del 52% (34% en el total de pacientes incluidos en el estudio, tratados o no), con una mediana de supervivencia global de 12 meses (8 meses en el total de pacientes incluidos).

  De forma interesante, al tratarse de un estudio de un único brazo, en el EPAR (Public Assessment Report) de la EMA –como se recoge también en el IPT de la AEMPS– se realizan comparaciones indirectas de los resultados de eficacia del estudio C2201 con datos cohortes históricas de pacientes con LDCGB que habían recibido diferentes terapias de rescate. La diferencia entre los pacientes tratados con tisagenlecleucel y aquellos del estudio SCHOLAR-1 (Crump et al., 2018) –que analizó datos retrospectivos de pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo refractario a varias líneas de quimioterapia– fue del 31% en la tasa de respuesta completa (IC95% 20-42%, p<0,01), con una razón de riesgos (HR) de 0,68 para la supervivencia global (IC95% 0,48-0,96, p<0,05). Los resultados fueron parecidos al comparar con el ensayo CORAL (Thieblemont et al., 2011) –que evaluó el régimen quimioterapéutico R-DHAP frente al R-ICE–, demostrando, para los pacientes perfundidos, una diferencia significativa en la tasa de respuesta completa (+12%; IC95% 1-23%, p<0,01) y una mejoría de la supervivencia global (HR 0,41; IC95% 0,31-0,54, p<0,01) a favor de tisagenlecleucel.

  Para la misma indicación de LDCGB, también se ha aprobado recientemente otro fármaco de terapia génica CAR-T anti-CD19, denominada axicabtagén ciloleucel² (Yescarta³ que impiden conclusiones sólidas (AEMPS, 2019). Parece que el perfil de seguridad de ambos fármacos es similar, aunque ligeramente más benigno para axicabtagén ciloleucel, como se refleja en el número de pacientes con eventos adversos graves (55% vs. 64,9%).

  

  En definitiva, los resultados de eficacia de axicabtagén ciloleucel parecen clínicamente muy relevantes –tasas de respuesta superiores a los controles históricos (aunque las comparaciones indirectas tienen muchas limitaciones)– en una indicación que representa una necesidad médica no cubierta, con pronóstico grave y pobres resultados para las terapias existentes (no curativas), especialmente en pacientes no candidatos a TPH autólogo o quienes recaen tras el mismo. En este momento no puede considerarse un tratamiento curativo, a expensas de datos más maduros para comprobar si se confirma el beneficio en términos de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo. Al tratarse de un estudio en curso, del que se conocen datos para un número de pacientes y periodo de seguimiento limitados, resulta necesario esperar a conocer nuevos resultados para analizar su impacto real en la práctica clínica.

  A falta de conocer las consideraciones del IPT de la AEMPS, axicabtagén ciloleucel representa la segunda terapia génica CAR-T disponible comercialmente en España, y redunda en la innovación disruptiva en términos mecanísticos, de concepto y de resultados clínicos que éstas han abierto en la onco-hematología. Sin tener en cuenta criterios económicos, puede posicionarse como una prometedora alternativa terapéutica –de elección sobre regímenes quimioterapéuticos– en su indicación aprobada en pacientes con buen estado funcional que no dispongan de otras alternativas farmacológicas adecuadas; no se dispone de una comparación fiable de la eficacia con la otra nueva alternativa de terapia génica autorizada (tisagenlecleucel), aunque previsiblemente axicabtagén ciloleucel podría dar lugar a tasas de respuesta superiores.

  Referencias

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Resumen

Los trastornos más frecuentes de la mano son debidos a causas mecánicas, las cuales suelen estar relacionadas con una sobreutilización de la estructura lesionada, tanto en el ámbito laboral como en el deportivo, si bien en ocasiones se asocian a la presencia de enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, gota, diabetes, hipotiroidismo, etc. El proceso básico es, en la mayoría de ocasiones, una neoformación angiofibroblástica donde aún está por determinar claramente el papel que juegan los mediadores de la inflamación.

Los patrones “dolorosos” que ayudan al diagnóstico y deben considerarse en la atención médica son: a) si se detecta un dolor mecánico, periarticular, que aumenta con la movilización de la estructura lesionada y mejora con el reposo, se debe pensar en tendinopatía, afectación bursal o muscular; b) un dolor inflamatorio, que no mejora o incluso empeora con el reposo y aumenta al movilizar de manera pasiva la estructura afectada, sugiere artritis; y c) posibilidad de dolor referido, ya que existen estructuras alejadas e incluso que no forman parte del aparato locomotor que podrían producir dolor “a distancia” o “referido”. Por último, la “tríada dolorosa” del tendón, válido para cualquier estructura tendinosa del organismo, se caracteriza porque el tendón lesionado duele cuando se palpa, cuando se estira y cuando se pone en tensión.

En general, la secuencia habitual de tratamiento se basa en el reposo relativo de la estructura afectada, evitando su sobrecarga, con la administración de fármacos antiinflamatorios o infiltraciones con esteroides y, en algunos casos, cirugía. El presente artículo revisa, desde el punto de vista clínico de atención primaria, las principales características y el abordaje terapéutico de los trastornos más frecuentes que afectan a la extremidad superior.

Introducción

En el presente artículo se analizarán los trastornos más frecuentes de la mano, los que con mayor frecuencia se presentan en nuestra población. Como ya se vio en anteriores artículos, la consulta en cualquier ámbito sanitario por dolor musculoesquelético es absolutamente frecuente. El enfermo suele referir que tiene “reuma”, sin precisar más en multitud de ocasiones; el objetivo del médico debe ser, en esos casos, delimitar, determinar y afinar al máximo posible para llegar a un diagnóstico y a un tratamiento correcto.

Los reumatismos de tejidos blandos afectan a estructuras periarticulares y suelen cursar como cuadros dolorosos, acompañados de edema, inflamación y eritema. El conflicto reside en que, al localizarse estos procesos en regiones cercanas a estructuras articulares, fácilmente se confunden con cuadros que conllevan afectación articular (artritis, en definitiva). Las estructuras que con mayor frecuencia se afectan son los tendones y las vainas tendinosas, ligamentos, bursas, músculos, fascias y nervios (éstos últimos cuando se encuentran sometidos a procesos compresivos o síndromes de atrapamiento).

Los reumatismos son cuadros extraordinariamente comunes. Se ha descrito en alguna ocasión que la prevalencia de hombro doloroso es 500 veces mayor que el lupus eritematoso generalizado y 150 veces mayor que la de artritis reumatoide, por citar algunos ejemplos. La aparición de este tipo de patología tiene, en la mayoría de casos, relación con haber sufrido algún traumatismo, haber mantenido alguna postura inadecuada en el descanso nocturno o durante la realización de algún trabajo, o bien se relaciona con la falta de condición física, la no realización de un buen calentamiento antes de realizar alguna actividad deportiva o la sobreutilización de alguna estructura tendinosa o ligamentosa en el ámbito deportivo; no obstante, en otras ocasiones se asocian a enfermedades inflamatorias como gota, artritis reumatoide, etc.

La secuencia terapéutica habitual, que más adelante se describirá en profundidad, suele ser: supresión o evitación de factores desencadenantes, administración de AINEs, fisioterapia y terapias físicas, y si no se obtienen los resultados deseados, se suele recurrir a una inyección local de esteroides o cirugía.

CONCEPTOS

¿Tendinitis o tendinopatía?

Hasta hace no mucho tiempo, se hablaba sin dudar de bursitis, tendinitis o de entesitis para denominar una serie de cuadros clínicos dolorosos localizados en determinadas estructuras osteomusculares, asumiendo que existía de base un proceso inflamatorio responsable de la sintomatología.

En realidad, esto no es correcto, ya que no se ha podido demostrar la existencia de células responsables de procesos inflamatorios en estas situaciones. Lo que sí ha demostrado el estudio anatomopatológico es la existencia de un proceso de neoformación vascular subyacente –o bien acompañante– a dichos procesos. Es decir, se trata de una tendinosis angiofibroblástica caracterizada por la aparición de una hiperplasia vascular, desorganización del colágeno, incremento de sustancia intercelular, hiperplasia miofibroblástica y metaplasia fibrocartilaginosa. No existe, pues, un proceso inflamatorio per se. Este hecho debería llevarnos a practicar una revisión sistemática de los tratamientos efectuados en la gran mayoría de las ocasiones, basados en el uso de fármacos antiinflamatorios.

Por tanto, el sustrato anatomopatológico es la aparición de una lesión de naturaleza angiofibroblástica y no inflamatoria. Ahora bien, recientes trabajos demuestran que en este proceso de neoformación vascular existen neurotransmisores (péptido E, péptido dependiente del gen de calcitonina, etc.) que son responsables del incremento de la vascularización pero también de la presencia de macrófagos y de otros mediadores de la inflamación en la zona de neoformación vascular, lo que permitiría hablar, en tal caso, de un proceso claramente inflamatorio. Así pues, la polémica está servida. De hecho, muchas de las tendencias terapéuticas actuales se basan en tratar de obliterar los vasos neoformados con esclerosantes como el polidocanol, o sencillamente tratando de destruir los neovasos. Harán falta más estudios para determinar con exactitud cuál es la naturaleza última e íntima de los procesos que afectan a vainas tendinosas, tendones, bursas, fascias, etc., y que denominamos habitualmente con el sufijo “itis” (tendinitis, bursitis, fascitis, epicondilitis, etc.,) para optar por un tratamiento selectivo y correcto. De cualquier manera, y para evitar confusiones, nos seguiremos refiriendo a dichas patologías como tendinitis, bursitis, etc.

Conviene recordar que el tendón, a diferencia del músculo, no tiene mecanismos de compensación, no puede desarrollar hipertrofia, tiene una capacidad de elongación máxima (por encima de la cual se produce la rotura), y en muchas ocasiones presenta determinadas zonas de riesgo, hipovascularizadas, que comprometen el buen funcionamiento del mismo ante diversas agresiones.

Cualquier tendón se puede ver dañado por factores intrínsecos o extrínsecos. Entre los primeros, se hallan un mal funcionamiento biomecánico por mala alineación de las estructuras de soporte, un envejecimiento del tendón con aparición de zonas degenerativas en su espesor (lo cual facilita su rotura), etc. Entre los segundos, ante la aparición de la lesión tendinosa, se debe valorar la posible existencia de: incoordinación entre músculos agonistas y antagonistas (que implica un incremento de la tensión del tendón durante la contracción muscular, conducente a una ejecución defectuosa del gesto –deportivo o no– y a la sobrecarga del tendón), un mal calentamiento o un mal “enfriamiento” (periodo de vuelta a la calma o cool down en inglés) sin respetar adecuadamente la disminución progresiva de las cargas, el clima (demasiado frío o demasiado calor), una mala nutrición o una mala hidratación, un material deportivo en malas condiciones o mal adaptado al tipo de ejercicio o de terreno en el que desarrollamos nuestra actividad.

A este respecto, los terrenos duros generan fenómenos vibratorios cuando se produce el impacto del pie o de la mano sobre ellos, estableciéndose un fenómeno denominado “en cuerda de arco” (lo mismo sucede en algunas ocasiones en la epicondilitis). Se trata de traumatismos vibratorios en que las fuerzas vibratorias son transmitidas al tendón sin ser amortiguadas por las estructuras corporales pertinentes (almohadillados grasos, etc.) produciéndose una fatiga tendinosa.

La sintomatología más habitual del daño del tendón es la aparición de dolor e impotencia funcional, que es absoluta cuando existe una rotura tendinosa. El dolor suele iniciarse al principio, ante ejercicios mantenidos en el tiempo o muy superiores en cuanto a intensidad respecto a lo que el sujeto se halla acostumbrado. Si el insulto persiste, más adelante aparece dolor ante pequeños esfuerzos que cede con el reposo, y en la fase final, dolor incluso en reposo. A la exploración, se puede encontrar dolor desencadenado por la puesta en tensión del tendón (contra resistencia o al estiramiento pasivo del mismo) y, en casos avanzados o graves, se puede descubrir un aumento del volumen del tendón, las existencias de nódulos en su seno o de crepitación con su movilización.

Podría hablarse de peritendinitis cuando existe un probable proceso inflamatorio que se expresa por un aumento del volumen del tendón y dolor a la movilización resistida y al estiramiento pasivo. Tendinosis implica un proceso degenerativo donde existen zonas de destrucción intratendinosa; suele implicar un peor pronóstico, con mayor riesgo de rotura, y existe también dolor a la presión del tendón, así como aumento del volumen del mismo. Entesitis es un término referido a la inflamación de la región tendinosa que se une al hueso; suele aparecer en tendones cortos que soportan grandes tensiones vibratorias o elongamientos intensos.

El tratamiento general, inicial, ante la sospecha de patología tendinosa –siempre que no exista una rotura total que haga necesario un acto quirúrgico– se basa en: reposo activo, eliminando la sobrecarga a la que el tendón está sometido (la mayor parte de las veces mediante vendajes funcionales que permiten una situación de acortamiento en posición segmentaria corregida, descargando el tendón), y el uso de AINEs. Las infiltraciones de esteroides depot se suelen restringir para casos seleccionados, casi siempre artritis y bursitis, y en contadas ocasiones tenosinovitis. También es aplicable, al igual que en las contusiones musculares, el método CRICER (Crioterapia, Compresión, Elevación y Reposo).

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO

Lógicamente, siempre que sea posible se realizará un tratamiento etiológico del problema. En muchas ocasiones será necesaria la intervención multidisciplinar de médicos de familia, rehabilitadores, traumatólogos, reumatólogos, fisioterapeutas, etc., de manera conjunta y coordinada.

Podemos definir el dolor como una experiencia desagradable sensorial y emocional asociada a un daño tisular potencial o actual; un conjunto de experiencias sensoriales, emocionales y psíquicas que conllevan una serie de respuestas autonómicas, psicológicas y conductuales provocadas por la lesión (enfermedad o proceso inflamatorio). El dolor es, pues, el resultado de la conjunción de varios componentes: la información recogida por las vías nerviosas aferentes (componente sensitivo), la interpretación cortical de dicha información (componente cognitivo) y los trastornos emocionales del sujeto (componente afectivo) que determinan el umbral y la percepción individual del dolor, siendo este último componente esencial en el manejo y percepción del dolor crónico.

Las respuestas fisiológicas habituales frente al dolor agudo son la liberación de catecolaminas y de hormonas, lo que conlleva la aparición de cambios cardiovasculares como taquicardia, hipertensión, aumento del gasto cardiaco, y otros como hiperventilación, espasmo del músculo liso, vasoespasmo, etc.

Existen múltiples clasificaciones del dolor (Tabla 1), en función de la intensidad (leve, moderada o severa) o según escalas analógicas que “puntúan” la “cantidad” de dolor. En base a su duración, se habla de dolor agudo (de aparición reciente, menos de un mes de evolución) y dolor crónico (más insidioso, persistente en el tiempo). Dependiendo de su origen, se diferencia entre dolor somático (afecta a piel, tejido celular subcutáneo y tejidos musculoesqueléticos), dolor visceral (afecta a órganos internos) y dolor neurogénico (no existe relación causa-efecto entre la lesión del tejido nervioso y los síntomas dolorosos, y aparece por alteraciones neurofisiológicas en el procesamiento de la señal dolorosa).

El dolor somático, fisiológico, normal o nociceptivo actúa como un mecanismo defensivo del organismo para evitar un mayor daño. Es una advertencia de que algo funciona mal y nos protege frente a lesiones mecánicas o térmicas mayores. Suele estar bien localizado, casi siempre existe un estímulo nociceptivo evidente y suele responder al tratamiento con analgésicos antiinflamatorios y/o narcóticos. El dolor patológico, neuropático o anormal es una sensación innecesaria, no relacionada con la intensidad del estímulo, que puede aparecer cuando existe una lesión tisular y/o nerviosa, e incluso en ocasiones sin ningún estímulo desencadenante.

Dentro de los trastornos del aparato locomotor, podemos definir dos tipos de patrones dolorosos:

• Patrón capsular: dolor inflamatorio. Es aquel dolor que se presenta no solo al movilizar la estructura o articulación afectada, sino también en reposo (no cede con el mismo e incluso puede empeorar en reposo), e impide el descanso del individuo, llegando a despertar al paciente por la noche. Es muy sugerente de capsulitis y de artritis.
• Patrón periarticular: dolor mecánico. Es el dolor que aparece con la movilización de la estructura afectada: tendones, músculos, ligamentos o bursas sinoviales. Este tipo de dolor mejora o desaparece con el reposo y no despierta al individuo por la noche; es típico de las tendinitis, entesitis, bursitis y lesiones musculares

No debemos olvidar que también existe un dolor referido, es decir, un dolor proveniente de estructuras alejadas de la región cutánea donde se percibe (epicondilopatías, atrapamientos de la rama profunda del nervio radial en la arcada de Fröse, o síndromes de salida torácica que, por ejemplo, se pueden manifestar como dolor en la mano).

Para controlar el dolor disponemos de un amplio abanico de medidas terapéuticas: fármacos (analgésicos y fármacos coadyuvantes), electroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), iontoforesis, terapias físicas no invasivas (acupuntura, masaje), técnicas de bio-feedback y psicológicas, procedimientos de denervación (crioanalgesia, termocoagulación por radiofrecuencia), inyecciones locales (esteroides, anestésicos) o medidas paliativas (radioterapia).

Ahora bien, ¿cuál es la terapia de primera línea para tratar el dolor? Especificidades individuales aparte, suelen emplearse fármacos y, en el mejor de los casos, hielo para el tratamiento de lesiones agudas.

La crioterapia (“frío curativo”) consiste en aplicar en el cuerpo cualquier sustancia que consiga disminuir la temperatura de los tejidos para lograr un efecto terapéutico. Esto incluye desde el tratamiento de verrugas con nitrógeno líquido hasta la clásica bolsa de hielo para el esguince de tobillo. Entre sus propiedades, se pueden mencionar las siguientes:

• Disminuye el dolor, la hinchazón y la hipoxia tisular secundaria en una lesión aguda.
• Permite la práctica del ejercicio activo más precozmente, durante la rehabilitación de una articulación, tras un esguince.
• Disminuye el dolor y el espasmo causado por un desgarro muscular.
• Ayuda a distender el tejido conjuntivo.
• Produce una vasodilatación reactiva tras su aplicación que ayuda a la evacuación del proceso inflamatorio.
• Produce una vasoconstricción inicial que evita la llegada de mediadores de la inflamación al foco inflamatorio de origen.

La crioterapia se puede aplicar de múltiples maneras, como “cold pack” o bolsa de hielo (de aplicación inmediata tras una lesión aguda), masaje con hielo, criocinética, crioestiramiento, baños de agua fría, tratamiento de trigger points con hielo, etc. En definitiva, hay numerosas pautas de aplicación de crioterapia, pero basta saber que en las fases agudas de la inflamación, después de un traumatismo o de una lesión, una pauta universalmente aceptada es aplicar hielo, nunca directamente sobre la piel, en tramos de 20 minutos (con 2 horas de descanso entre aplicaciones) de manera continuada durante las primeras 48 h tras el accidente.

Si consideramos los fármacos como base del tratamiento antiálgico, debemos realizar una breve reseña de los analgésicos y antiinflamatorios más comúnmente empleados. Se pueden dividir en analgésicos centrales y periféricos en función del lugar donde desarrollan su acción, aunque los límites en muchas ocasiones no están bien definidos. Los analgésicos centrales son opioides y los analgésicos periféricos son no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Incluiremos en este último grupo también al AAS, el paracetamol y la dipirona, ya que el único hecho que los diferencia es la dispersión de dosis entre el efecto analgésico-antipirético, y el antiinflamatorio.

Todos los grupos de AINEs comparten el mismo mecanismo de acción (inhibición de la síntesis de ciclooxigenasa) y son capaces de bloquear la producción de mediadores como las prostaglandinas de forma reversible (ibuprofeno, sulindaco, etc.) o irreversible (indometacina, AAS, flurbiprofeno, etc.). Excepto la nabumetona, todos son ácidos débiles cuyo metabolismo se produce fundamentalmente a nivel hepático, transformándose en metabolitos que son eliminados por orina.

Están especialmente indicados en el tratamiento del dolor somático leve-moderado. Comparten el mismo espectro de acción en cuanto a eficacia y efectos adversos, con algunos matices. Existe una variabilidad individual en cuanto a la respuesta del individuo a los distintos AINEs, por lo que resulta difícil indicar un fármaco como de primera elección para un proceso determinado, ya que en la mayoría de los ensayos clínicos, el AINE utilizado es tan eficaz como otros a dosis equipotentes. Algunos, como hemos comentado, presentan dispersión de dosis, es decir, son analgésicos a dosis bajas y antiinflamatorios a dosis altas (AAS, ketoprofeno, ibuprofeno, etc.).

En cuanto a su perfil de interacciones farmacológicas, prácticamente todos los AINEs interaccionan con antidiabéticos orales (en menor medida diclofenaco, flurbiprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco, tolmetín, naproxeno, sulindaco, indometacina y diflunisal), digoxina, litio, anticonvulsivantes, metrotexato, aminoglucósidos, antihipertensivos y anticoagulantes orales (quizás en menor medida el diclofenaco, flurbiprofeno, ibuprofeno, ketorolaco, tolmetín, naproxeno, sulindaco y nabumetona). Administrados conjuntamente con diuréticos del asa, disminuyen la respuesta natriurética y diurética de éstos.

En lo referente a la toxicidad, los efectos más deletéreos se producen en el tracto gastrointestinal, pudiendo verse afectada cualquier porción del mismo, incluido el esófago. Se calcula que el 25% de los consumidores crónicos de AINEs padecerán síntomas digestivos persistentes, y entre el 1-3 % padecerá alguna complicación.

Los factores de riesgo para padecer toxicidad gastrointestinal (y complicaciones por esta causa) en pacientes que toman AINES son:

• Edad superior a 60 años,
• ingesta de dosis altas de AINEs,
• asociación de varios AINEs o de éstos con corticoides o anticoagulantes orales,
• enfermedad concomitante grave,
• historia ulcerosa previa,
• consumo de tabaco y alcohol,
• existencia de infección por Helicobacter pylori.

En diversos ensayos clínicos comparativos, piroxicam ha demostrado ser uno de los fármacos más gastrolesivos, aunque algunos autores lo atribuyen a la ingesta de dosis elevadas. Ibuprofeno parece ser el de menor toxicidad gastrointestinal. Incluso el paracetamol a dosis mayores de 1 g diario de forma crónica puede asociarse a un cierto riesgo de complicación ulcerosa grave.

Podemos encontrar también efectos adversos renales, como el síndrome nefrótico (descrito con ibuprofeno, naproxeno, indometacina, fenilbutazona y tolmetina) o la nefropatía por analgésicos, con desarrollo de necrosis papilar (con salicilatos y pirazolonas). Para minimizar los efectos renales, se debería elegir un AINE de vida media corta (dexketoprofeno, diclofenaco, o flurbiprofeno) o bien elegir un AINE que pierda su actividad a nivel renal como el sulindaco.

Por otro lado, se han comunicado casos de afectación hepática tras tratamientos con fenilbutazona, sulindaco, diclofenaco o piroxicam, a las pocas semanas de iniciado el mismo. También se han descrito efectos cutáneos como urticarias y fotosensibilidad, efectos neurológicos, oculares y hematológicos.

Con respecto a los “nuevos” inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, rofecoxib, meloxicam) parecen ser igual de eficaces que el resto de los AINEs clásicos, presentando teóricamente un menor riesgo de sangrado gastrointestinal, por lo que podrían estar indicados de primera elección en aquellos pacientes de riesgo, siempre que fuera absolutamente necesario el uso de un AINE.

En resumen, la respuesta a un AINE depende de cada paciente (tipo de patología, hábitos alimenticios, edad, medicación concomitante, etc.). Habitualmente, los pacientes responden al tratamiento en 2 semanas; si no sucede esto, se puede cambiar el fármaco utilizado por otro AINE de distinto grupo, aunque no se deben prescribir dos AINEs juntos. En el tratamiento de la artrosis puede ser útiles cualquiera de los AINEs, procurando siempre mantener la mínima dosis eficaz. El ibuprofeno y el naproxeno son los menos gastroerosivos. El diclofenaco se debe evitar en pacientes con antecedentes cardiovasculares (puede producir elevación de la tensión arterial). Los salicilatos no acetílicos (salsalato, diflunisal, fosfosal, salicilato de lisina) inhiben escasamente la COX-1, y son menos gastrolesivos. En la espondilitis anquilosante, los más utilizados son la indometacina y el naproxeno, en menor medida el diclofenaco, y en casos graves la fenilbutazona. En los casos de patología inflamatoria aguda, se usan dosis máximas durante cortos periodos de tiempo, habitualmente de indometacina (es el AINE de elección), aunque también son útiles diclofenaco, aceclofenaco, piroxicam o naproxeno.

ATRAPAMIENTOS DE TRONCOS NERVIOSOS

1. ATRAPAMIENTO DEL NERVIO CUBITAL

El nervio cubital es el nervio flexor y abductor de la muñeca, y actúa como separador de los dedos de la mano respecto de la línea media. Puede verse atrapado a nivel del codo –en el 80% de casos– o en el canal de Guyon, que consiste en un estuche osteofibroso situado en la región palmar, en el borde cubital de la muñeca, constituido por el hueso pisiforme, la apófisis unciforme del ganchoso y el ligamento volar del carpo; por su interior discurren la arteria y el nervio cubital (Figura 1). El atrapamiento del nervio cubital un cuadro frecuente en ciclistas, por la compresión mantenida del nervio cubital contra el manillar.

Manifestaciones clínicas

Generalmente, se presenta como un cuadro de dolor vago, poco definido, urente, continuo en el codo y menos frecuentemente en la mano. Suele ir acompañado de parestesias en el 5º dedo y en la mitad cubital del 4º, así como en la región dorso-ulnar de la mano. El signo de Watenberg (dificultad para la abducción respecto de la línea media del 5º dedo y del 2º dedo) suele estar presente cuando existe un atrapamiento y una compresión del nervio cubital.

El segundo hallazgo exploratorio es la observación del signo de Froment, que se explora pidiendo al paciente que sujete un trozo de papel entre el 1º y el 2º dedos, manteniendo el primer dedo aducido (estirado, en extensión). La aducción del primer dedo depende del nervio cubital. Si el paciente es capaz de realizar esta acción se puede considerar que no existe patología compresiva del nervio cubital. Si, por el contrario, cuando se le pide que mantenga el primer dedo en aducción, el paciente no es capaz (para poder mantener el trozo de papel entre sus dedos 1º y 2º, precisa de la flexión de la 1ª falange del 1º, dependiente del nervio mediano que es flexor), se puede deducir que existe una lesión o una compresión del nervio cubital (Figura 2).

Cuando el atrapamiento se produce en un nivel más proximal, a nivel del codo, existe afectación de la sensibilidad, tanto en la porción palmar como en la porción dorsal del territorio cubital de la mano (dedos 4º y 5º). Si el atrapamiento se produce en el canal de Guyon (en el carpo), la sensibilidad del dorso de la mano y de los dedos está conservada, ya que el nervio cubital emite una rama que recoge la sensibilidad del dorso de la mano antes de introducirse en el canal de Guyon. Cuando el atrapamiento es en el codo, los síntomas se exacerban con el codo en flexión y mejoran extendiendo el mismo. Si el cuadro se prolonga en el tiempo, podremos observar una atrofia de la eminencia hipotenar y la aparición de una garra cubital de los últimos dedos.

Cuando el atrapamiento se produce en un nivel más proximal, a nivel del codo, existe afectación de la sensibilidad, tanto en la porción palmar como en la porción dorsal del territorio cubital de la mano (dedos 4º y 5º). Si el atrapamiento se produce en el canal de Guyon (en el carpo), la sensibilidad del dorso de la mano y de los dedos está conservada, ya que el nervio cubital emite una rama que recoge la sensibilidad del dorso de la mano antes de introducirse en el canal de Guyon. Cuando el atrapamiento es en el codo, los síntomas se exacerban con el codo en flexión y mejoran extendiendo el mismo. Si el cuadro se prolonga en el tiempo, podremos observar una atrofia de la eminencia hipotenar y la aparición de una garra cubital de los últimos dedos.

Diagnóstico diferencial

Se debe realizar con cualquier proceso que pudiera provocar dolor o pérdida de fuerza o sensibilidad a nivel de la región cubital de la mano, como los síndromes de salida torácica (costilla cervical, síndrome del escaleno), pero también con la existencia de alteraciones radiculares a nivel de C8-D1 e incluso cualquier proceso compresivo del plexo braquial medio (por ejemplo, el Tumor de Pancoast).

Con respecto a las pruebas complementarias, se realizarán los estudios pertinentes para descartar patologías concretas si se sospechan como causa del cuadro clínico: una tenosinovitis de los flexores, traumatismos, callos de fractura, gangliones, artritis séptica, condromatosis sinovial, codo valgo, siringomielia, etc. El electromiograma puede definir el nivel de la compresión a nivel de codo o muñeca y la afectación de otras ramas nerviosas.

Tratamiento

En el caso de síntomas leves (intermitentes, sin atrofia), puede ser suficiente el entablillado del codo en extensión durante la noche, reposo, así como evitar las actividades que obligan a realizar flexo extensión del codo (ciclismo). El tratamiento quirúrgico estaría indicado ante la no respuesta a tratamiento conservador (infiltraciones de esteroides y AINEs) y consiste en la apertura del techo fibroso del canal y la disección y liberación de las ramas sensitiva y motora.

2. ATRAPAMIENTO
DEL NERVIO RADIAL

El nervio radial es un nervio predominantemente motor, extensor del antebrazo, de la muñeca y de los dedos, que inerva también el músculo supinador corto y el abductor largo del pulgar (Figura 3).

Manifestaciones clínicas

Dependiendo de la localización de la compresión, se pueden identificar los siguientes síntomas serán:

• Cuando el atrapamiento se produce en la axila y región proximal del brazo (“parálisis del sábado por la noche”), en el surco radial del tercio medio humeral, no es realmente un atrapamiento, sino una compresión. Se manifestaría como una “caída” de la extensión de mano y dedos. Si el nervio se comprime en la axila, se compromete la inervación del tríceps y está dificultada la extensión del brazo.
• Si el atrapamiento se produce en el codo, produce síntomas de dolor en la musculatura extensora del antebrazo. Algunos autores consideran que lo que ocurre es una compresión de una rama profunda del nervio radial (la rama interósea posterior), que se ve atrapada en una arcada fibrosa que crea el musculo supinador, en su borde proximal, denominada arcada de Fröshe. No obstante, para otros autores lo que sucede es un síndrome de sobreuso ocupacional o deportivo del propio músculo supinador. Ésta es una patología relativamente frecuente en trabajadores manuales (electricistas, operadores de máquinas, de tableros, albañiles, etc.) que someten el antebrazo a situaciones repeti tivas de pronación-supinación y/o a extensiones forzadas de la muñeca. Se podría observar dolor en el epicóndilo lateral y al realizar movimientos de supinación y extensión de la muñeca, así como a la flexión palmar pasiva de la muñeca o a la pronación y extensión de la misma con el antebrazo supinado. En dorsiflexión pasiva, la supinación contra resistencia provoca dolor intenso.
• Si lo que existe es una compresión extrínseca del nervio (masa tumoral o sinovial) habitualmente no aparece dolor, pero sí parestesias en la extensión de los dedos 2º al 5º y a la extensión cubital del carpo.

Diagnóstico diferencial

Se deben tener en cuenta lesiones o problemas en el epicóndilo lateral (epicondilitis), lesiones óseas del codo y tendinitis de los extensores.

Tratamiento

Se basa en la supresión de actividades desencadenantes durante 4-6 semanas, pudiendo añadir AINEs y medicación coadyuvante si fuere necesario. En los casos más resistentes, se procede al bloqueo nervioso del túnel radial con lidocaína al 1%. En ocasiones, coexisten una epicondilitis y un síndrome del túnel radial, en cuyo caso la cirugía podría resolver ambos problemas.

3. SÍNDROME DEL TUNEL DEL CARPO

El síndrome del tunel del carpo es el atrapamiento del nervio mediano a su paso por el canal osteofibroso que conforma el tunel del carpo en la región palmar de la muñeca. Es, sin duda, la patología más habitual de causa compresiva de un tronco nervioso en el miembro superior, y aparece frecuentemente acompañando a enfermedades como diabetes (16%), hipotiroidosmo (7%), acromegalia (30%), amiloidosis, mieloma múltiple, gota, obesidad, gestación, gangliones, lipomas, artritis reumatoide y, en general, a cualquier proceso que “estreche” el canal carpiano.

Manifestaciones clínicas

Típicamente afecta a una mujer de entre 35 y 55 años que refiere padecer parestesias nocturnas dolorosas en una o ambas manos, localizadas en los tres primeros dedos y la mitad radial del cuarto, en la cara palmar. Las molestias la despiertan y suelen mejorar si sacude las manos como si estuviera agitando un termómetro (signo de Flick, con una sensibilidad del 93%). En la mitad de los casos se presenta de manera bilateral.

En la exploración física, se pueden identificar una serie de signos clínicos que, sin ser patognomónicos, ayudan a sospechar de la presencia de un síndrome del túnel del carpo, como son los siguientes (Figura 4):

1. Signo de Tinnel: la percusión sobre el nervio mediano reproduce el cuadro.
2. Signo de Phalen: la flexión forzada de la muñeca durante 60 o más segundos, reproduce los síntomas.
3. Signo de Durkan: la compresión sobre el túnel durante 30 o más segundos reproduce los síntomas.
4. Índice de Johnson: valora la relación entre el diámetro anteroposterior con el mediolateral de la muñeca, a nivel del pliegue distal de la muñeca. Si la relación es >0,7 (muñeca cuadrada) se considera positivo, es decir, muñeca con riesgo de padecer síndrome del túnel carpiano; por el contrario, la muñeca rectangular presentará un índice <0,7 (sensibilidad del 70% y especificidad del 74%).

En la evolución de esta patología puede aparecer afectación motora, con atrofia de la eminencia tenar y dificultad para la abducción y la flexión del pulgar.

Diagnóstico diferencial

Debe realizarse comparativamente con otros atrapamientos relativamente comunes que pueden ocurrir a nivel de la muñeca, y que no son propiamente del nervio mediano, sino muchas veces de ramas motoras o sensitivas provenientes el mismo, como son los siguientes:

• Síndrome del nervio interóseo anterior: afectaría a la rama motora del nervio mediano, cuyo atrapamiento se produce 4-6 cm por debajo del codo, y afecta a los músculos flexor largo del primer dedo, flexor profundo del primero y segundo dedos, y al pronador cuadrado. El enfermo no puede realizar la oposición entre los dedos 1º y 2º con las falanges en flexión (no puede formar una “O” con los dedos).
• Síndrome del pronador redondo (pronador y flexor del antebrazo): el nervio mediano queda atrapado en otras regiones distintas del túnel del carpo, generalmente a su paso en profundidad bajo el músculo pronador redondo; este cuadro se presenta a menudo como el “calambre del escribiente”. Es más frecuente en sujetos que realizan movimientos repetidos y combinados de flexión y pronación, tales como escribir, trabajar con una pala, etc. Existe dificultad y dolor al flexionar la articulación interfalángica proximal de los dedos 2º y 3º (“mano de predicador”). Puede aparecer un signo de Tinnel positivo, pero en el codo más que en la muñeca, y el signo de Phalen es negativo.
• Síndrome del desfiladero torácico: consiste en la compresión del plexo braquial, arteria o vena subclavia en uno de los tres niveles que representan el triángulo interescaleno, el espacio costoclavicular o la inserción del pectoral menor en la coracoides. Existe una costilla cervical en el 10% de los pacientes sometidos a cirugía por este motivo. Cursa con dolor difuso en el hombro, brazo, antebrazo y dedos 4º y 5º. El test de Adson (desaparición del pulso radial al realizar una abducción y rotación externa del hombro, asociado a una hiperextensión del cuello y rotación de la mandíbula hacia el lado sano) puede ser orientativo, así como la aparición de síntomas isquémicos intermitentes o incluso un fenómeno de Raynaud por compresión de la arteria subclavia.

Entre las posibles pruebas complementarias, conviene recordar que, en principio, la radiografía de muñeca no aporta información significativa, excepto si existen antecedentes evidentes de fractura, deformidad etc., por lo que no está indicada su petición rutinaria. En el pasado, se trabajó mucho con la ecografía, midiendo el grosor del nervio mediano antes de su entrada al túnel y una vez intratunel, tratando de obtener datos que sirvieran para realizar el diagnóstico con esta prueba inocua y de fácil acceso, pero no se ha llegado a conclusiones determinantes.

El diagnóstico definitivo se hace mediante la realización de un electromiograma, que debe llevarse a cabo siempre de todo el miembro superior, y además, de manera comparativa con el lado sano. Los estudios habituales (velocidad de conducción, tiempos de latencia distales sensitivos y motores) tienen una sensibilidad y una especificidad cercanas al 90%. La presencia de un atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo también obliga a descartar la existencia de enfermedades asociadas; en atención primaria, básicamente, suelen ser artritis reumatoide, diabetes, hipotiroidismo u otras, en función de la sospecha clínica.

Tratamiento

El tratamiento óptimo debería ser etiológico, en caso de ser posible (callo óseo hipertrófico, tofo gotoso, ganglión, etc.). Entre las medidas empleadas para paliar el dolor o las parestesias dolorosas se encuentran la modificación de las actividades deportivas, laborales o posturales que influyan en la aparición de los síntomas, así como la reducción de peso, aunque no existen estudios concluyentes al respecto. Otra opción es el uso de férulas de reposo (nocturno o durante la actividad) que reducen la movilidad forzada de la muñeca, y constituyen un tratamiento clásico y eficaz, al menos en fases iniciales.

No existen evidencias que sustenten el uso de complejos vitamínicos en el tratamiento de esta entidad. El uso de esteroides orales produce cierta mejoría transitoria que desaparece al retirar la medicación. Los AINEs producen alivio de los síntomas y son recomendados por algunos autores en el inicio, al menos durante dos semanas, aunque en ocasiones, sobre todo en el caso de la indometacina, pueden producir un aumento de la retención hidrosalina renal, con lo que podría aumentar el edema del propio ligamento anular del carpo, empeorando los síntomas. Si existen edemas asociados o la sintomatología aparece en los periodos premenstruales, puede ser útil el uso de diuréticos en tandas cortas. Las infiltraciones con esteroides, producen mejorías entre el 60% y el 90% de los pacientes en estudios a corto plazo. Cabe destacar que, entre 12 y 24 meses tras el debut de los síntomas, solo permanecen asintomáticos entre el 8% y el 13%.

Son factores de mal pronóstico para el éxito del tratamiento conservador:

• Edad mayor de 55 años.
• Más de 10 meses de evolución del cuadro.
• Parestesias constantes.

Son criterios de derivación al segundo nivel de atención médica (especializada):

• Síntomas de más de 12 meses de evolución.
• Compromiso motor (demostrado en electromiograma).
• Atrofia de la eminencia tenar.
• Aparición de potenciales de denervación en el electromiograma.
• No respuesta a tratamiento conservador a los tres meses.

4. TENOSINOVITIS de DE QUERVAIN

Es una tenovaginitis que afecta a los tendones de los músculos extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso junto a la estiloides radial. Ambos tendones se encuentran envueltos por una vaina sinovial común que, al pasar junto a la estiloides radial, sufre una compresión, en ocasiones por existir un tendón doble. Es frecuente tras movimientos repetidos de abducción y extensión del pulgar (planchadoras, mecanógrafos, trabajadores manuales, limpiadoras, etc., y también en algunos deportes de raqueta o mango –tenis, paddle, golf–, embarazo, lactancia.

Manifestaciones clínicas

Se presenta como un cuadro doloroso al realizar determinados movimientos de la muñeca: aparece dolor al ejecutar la pinza, al efectuar movimientos de giro entre los dedos 1º y 2º, a la desviación cubital de la muñeca y a la pronación forzada. En esta situación se habla de la clásica tríada dolorosa tendinosa: dolor al tensar, al estirar pasivamente y al palpar el tendón (cualquier tendón inflamado). El signo “prínceps” para orientar el diagnóstico es la maniobra de Fielkenstein positiva: dolor desencadenado en la región afectada –sobre la estiloides radial, en las vainas de ambos tendones– al realizar una desviación cubital forzada con el pulgar aducido.

Diagnóstico diferencial

La ecografía nos ofrece el diagnóstico definitivo observándose engrosamiento anecoico de la vaina, con doppler positivo, siendo el signo más sugerente la existencia de líquido entre ambos tendones.

Ante la presencia de una tenosinovitis de De Quervain, debemos descartar la existencia de:

• Otras tenosinovitis de la mano (flexor largo del pulgar, infecciosas, etc.),
• atrapamiento de la rama sensitiva del nervio radial,
• síndrome del túnel del carpo,
• otros atrapamientos nerviosos,
• quistes o gangliones,
• artritis localizada en el carpo,
• fractura de escafoides,
• esguince de muñeca,
• artritis reumatoide (no es en sí un diagnóstico diferencial, pero es necesario tener en cuenta que la tenosinovitis de De Quervain puede ser el dato de inicio de una artritis reumatoide, o puede aparecer en el seno de la misma),
• osteoartritis de la articulación trapecio metacarpiana (rizartrosis): se debe valorar la localización del dolor y la presencia de artrosis en otras regiones,
• tendinitis del extensor largo del pulgar a su paso por el tubérculo de Lister,
• y síndrome de intersección (tendinitis localizada en los compartimentos dorsales 1º y 2º del dorso del antebrazo, en los 4-5 cm proximales al carpo).

Se podrán realizar las pruebas complementarias que sean necesarias según la exploración clínica, si es que puede existir alguna patología asociada. La ecografía es una prueba fundamental para corroborar la existencia de datos clínicos sugerentes; en definitiva, el diagnóstico de esta entidad es clínico y ecográfico.

Tratamiento

Se basa, como casi siempre, en dejar en reposo o en reposo activo la estructura lesionada. Así pues, debemos evitar movimientos desencadenantes que produzcan dolor, podríamos utilizar AINEs por vía oral durante 10-15 días o bien realizar infiltraciones de esteroides y anestésicos en el seno de la vaina, nunca en el cuerpo del tendón. El reposo de ambos tendones se puede garantizar mediante la colocación de una férula de reposo para el primer dedo, o un vendaje funcional. Se procederá a derivar al especialista si no hay respuesta al tratamiento conservador tras 6 meses.

5. DEDO EN RESORTE

Es una afectación relativamente frecuente que consiste en el bloqueo doloroso de cualesquiera de los dedos de la mano en flexión, de manera que para conseguir la extensión es necesario forzar la misma o incluso ayudarse con la otra mano. Cuando se recupera la extensión suele producirse un chasquido doloroso, de modo que el dedo se comporta, al pasar de flexión a extensión, como si tuviera un “resorte” que hay que vencer (Figura 5). La causa inicial es la inflamación de las poleas circulares que “sujetan” o mantienen en aposición durante la flexión a los tendones flexores sobre los metacarpianos y las falanges de los dedos. En el mecanismo de flexo-extensión se produce una compresión intensa en la polea, que se inflama. El resultado final es la compresión sobre el propio tendón, apareciendo fenómenos inflamatorios y hemorrágicos que, si se mantienen en el tiempo, pueden derivar en la aparición de un nódulo en el propio tendón.

Es frecuente en escaladores, y personas que trabajan levantando pesos, pero también se asocia a diabetes mellitas, artritis reumatoide y a otras enfermedades crónicas. Aparece dolor a la flexión contra resistencia y, si evoluciona, puede producir bloqueos del dedo en flexión. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, demostrando la inflamación o la rotura de la polea correspondiente. El tratamiento se basa en el reposo, AINEs, infiltración y, en caso de rotura de la polea, la cirugía.

Referencias

resumen

La neumonía, comúnmente conocida como “pulmonía”, se define como una infección aguda del pulmón o del parénquima pulmonar de gravedad muy variable, que suele ser más grave en niños pequeños, personas mayores de 65 años y aquellas con problemas de salud o inmunodeficiencias. La causa subyacente a una neumonía es generalmente una infección por microorganismos (bacterias, virus o incluso hongos) y puede extenderse por una sopla parte o lóbulo del pulmón (neumonía lobar) o la totalidad de los pulmones, con afectación de los alveolos y una posible disminución del oxígeno absorbido del aire tras la inspiración.

A nivel global, representa un grave problema de salud pública, siendo considerada por la Organización Mundial de la Salud como la primera causa de mortalidad infantil en todo el mundo. La neumonía es responsable anualmente de en torno a un millón de muertes de niños menores de 5 años, con mayor incidencia en países en vías de desarrollo del África subsahariana y Asia meridional; ese es quizá el motivo de que, si bien la neumonía causada por bacterias patógenas puede tratarse eficazmente con antibióticos, solo un tercio de los pacientes pediátricos que la padecen reciben los fármacos adecuados. Pero también supone una causa común de morbilidad y mortalidad en adultos, con elevados costes directos e indirectos para los sistemas sanitarios.

Con diferencias notables en cuanto a la etiología, tradicionalmente se diferencia entre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria y la neumonía nosocomial (NNos) o adquirida en hospitales; esta última se considera como una entidad de mayor gravedad, por afectar generalmente a pacientes con peor estado de salud o deberse a patógenos multirresistentes. Las manifestaciones clínicas de la neumonía pueden variar desde síntomas inespecíficos benignos (que pueden confundirse con otras alteraciones menos graves) hasta afectación severa del estado general conducente a complicaciones graves –como bacteriemia, disnea grave, derrame pleural o absceso pulmonar– en determinados grupos de riesgo. No obstante, cabe destacar que la neumonía puede prevenirse mediante la instauración de medidas profilácticas sencillas y eficaces, entre las que destaca la vacunación frente al neumococo y Haemophilus influenzae.

En el presente artículo se revisa en profundidad la epidemiología, los aspectos clínicos y el abordaje terapéutico de los distintos subtipos de neumonía (según su etiología, curso y tipo de pacientes). Se hace especial hincapié, además, en la importancia de las medidas preventivas, poniendo en valor el importante papel que los profesionales farmacéuticos pueden ejercer en su práctica asistencial, orientado a la educación sanitaria, el diagnóstico temprano y la optimización de la terapia farmacológica, en la que cobra especial relevancia la promoción del uso racional de antibióticos.

Introducción

Las infecciones respiratorias son, en general, la causa más frecuente de consulta médica en atención primaria (10-15%) y pueden llegar a representar hasta el 60% de las urgencias hospitalarias en las que está implicado un proceso infeccioso. Son responsables, asimismo, de un alto grado de absentismo laboral y escolar.

A grandes rasgos, la infección del tracto respiratorio suele desarrollarse como un proceso leve y de escasa trascendencia que se resuelve de forma ambulatoria (rinitis o resfriado común) pero en algunas ocasiones puede tener una repercusión clínica importante (neumonía, epiglotitis) e incluso derivar en una elevada mortalidad o secuelas graves para el paciente (meningitis y encefalitis).

Si bien en la mayoría de las ocasiones las infecciones respiratorias son de etiología vírica y no requieren tratamiento antibacteriano, son las responsables de la mayor parte de las prescripciones de antibióticos; se estima que en al menos un 50% de las consultas médicas por infecciones respiratorias se prescribe un antimicrobiano, de los cuales son mayoritarias las peniclinas, los macrólidos y las cefalosporinas, representando en torno al 46%, el 24% y el 16% de las prescripciones, respectivamente (Picazo et al., 2003).

No obstante, hay que subrayar que la etiología de las infecciones respiratorias no se documenta en la mayoría de los casos debido a la frecuente instauración de tratamientos empíricos y a la ausencia de recomendaciones de realización de estudios microbiológicos en muchas de las guías de tratamiento. Su tratamiento genera también una importante automedicación, y la amplia utilización de fármacos antimicrobianos ha originado una importante presión selectiva y un aumento de las tasas de resistencia que han reducido la eficacia de los fármacos tradicionalmente activos frente a las bacterias patógenas respiratorias.

Por ello, es necesario conocer los microorganismos que con mayor frecuencia producen las diferentes infecciones del tracto respiratorio y las opciones terapéuticas para cada tipo de infección. Asimismo, en cada área geográfica han de documentarse las tasas de resistencia para poder adaptar los tratamientos con antimicrobianos a sus características epidemiológicas.

Conviene recordar, a este respecto, que el epitelio del tracto respiratorio está recubierto en su parte superior de microorganismos comensales, esencialmente estreptococos α-hemolíticos (grupo viridans), estafilococos (incluyendo Staphylococcus aureus), neisserias, difteroides, microorganismos anaerobios y, en ocasiones, Streptococcus pneumoniae (neumococo) y Haemophilus influenzae. Estos últimos son considerados como microbiota transitoria y están presentes sólo en un pequeño porcentaje de la población (Tabla 1). La mayoría de los microorganismos comensales son inocuos y actúan como colonizadores, pero algunos pueden convertirse en patógenos cuando progresan hacia el tracto respiratorio inferior (Barragán et al., 2016).

Las infecciones del tracto respiratorio se clasifican, en función del lugar anatómico en el que se localizan, en infecciones del tracto respiratorio superior y del tracto respiratorio inferior (Figura 1). La diferenciación anatómica no siempre es posible y algunas se extienden por varios territorios (faringoamigdalitis, laringotraqueítis) y, puesto que la mucosa del tracto respiratorio superior es continua, una infección en cualquiera de sus sectores (nasofaringe, orofaringe, laringe, tráquea, oído y senos paranasales) puede propagarse hacia el resto.

Dentro de las infecciones del tracto respiratorio inferior, entre las que también se encuadran las bronquitis, bronquiolitis, neumonías, empiemas y abscesos pulmonares, la neumonía –comúnmente conocida como pulmonía– se define como una infección aguda del pulmón o del parénquima pulmonar de gravedad muy variable; suele ser más grave en niños pequeños, personas mayores de 65 años y personas con problemas de salud o el sistema inmunitario debilitado. Como se verá más adelante, son diversos los agentes infecciosos que pueden causar neumonía, tanto virus, como bacterias y/o hongos; se entiende, así, que la infección se transmitirá fundamentalmente por contacto con las personas infectadas. En España, representa aproximadamente el 1,6% de todos los diagnósticos clínicos en pacientes atendidos en centros de salud de atención primaria por infecciones respiratorias (Picazo et al., 2003).

Tradicionalmente, la neumonía se clasifica en dos grandes grupos: la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria y la neumonía nosocomial (NNos) o adquirida en hospitales.

De forma adicional a esta clasificación, recientemente se ha identificado un grupo de pacientes ambulatorios que tienen contacto frecuente con los sistemas de salud (por ejemplo, ancianos que residen en instalaciones sanitarias por largo tiempo o quienes reciben cuidados frecuentes en centros de atención ambulatoria) pero que presentan un tipo de neumonía causada por organismos más similares a los que se identifican en los casos de neumonía nosocomial, fundamentalmente bacterias más resistentes a antibióticos. Esta nueva categoría ha sido denominada por algunos autores como neumonía asociada a la asistencia sanitaria (NAAS). No obstante, los expertos tienen dudas de si los criterios que definen este último tipo de neumonía –tipos de patógenos y patrones de resistencia– se mantendrán en un futuro o bien este subgrupo se verá modificado en gran medida (Mandell, 2015).

En líneas generales, la neumonía se considera como una de las infecciones del tracto respiratorio más graves –si no la más grave– y se caracteriza porque los alveolos pulmonares están llenos de líquido, lo cual puede causar una disminución en la cantidad de oxígeno que se absorbe del aire en el intercambio gaseoso alveolar tras la inspiración. Aunque la causa subyacente a una neumonía es generalmente una infección por microorganismos, también puede ser causada por radioterapia, alergia o como consecuencia de la irritación del tejido pulmonar por sustancias inhaladas. En cuanto a su distribución, puede afectar a una parte o lóbulo del pulmón (en cuyo caso se denomina neumonía lobar) o a la totalidad de los pulmones.

Relevancia en la salud pública

En conjunto e independientemente de la etiología y el ámbito de contagio, la neumonía como patología representa un importante problema global de Salud Pública. De hecho, una consecuencia inesperada del interés en los últimos años y décadas por controlar el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria ha sido un relativo descuido hacia otras enfermedades infecciosas, como la neumonía y la diarrea, que siguen provocando la muerte de muchos niños en el mundo en desarrollo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha calificado a la neumonía como la principal causa de mortalidad infantil en todo el mundo. Se estima que en 2015 la neumonía provocó unas 921.000 muertes confirmadas de niños menores de 5 años (con mayor riesgo por la inmadurez del sistema inmunitario), lo que supone el 15% de todas las defunciones en este grupo etario en todo el mundo (OMS, 2019). Esto, según UNICEF, implica la pérdida de 2.500 vidas al día, o 100 cada hora. La neumonía afecta a niños —y a sus familias— de todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en países del África subsahariana y Asia meridional, donde se producen más del 70% de las muertes.

Estimaciones previas apuntaban a que hasta 156 millones de niños pequeños padecían episodios de neumonía anualmente en 2008 y que el número defunciones anuales rondaba los 2 millones. Se calcula que un 7-13% de los casos adquiridos en la comunidad son suficientemente graves como para poner en peligro la vida y requerir hospitalización. En cualquier caso, el número de casos infantiles varía significativamente entre países, con mayor incidencia en países pobres en vías de desarrollo, donde tenían lugar 151 millones de casos y las tasas ascendían a 0,29 episodios por niño y año, frente a la tasa de 0,05 episodios por niño y año en los países desarrollados. De hecho, casi dos tercios de las muertes infantiles por neumonía se concentran en solo 10 países: India (en torno a 43 millones), China (21 millones), Pakistán (10 millones), Nigeria, Indonesia y Bangladesh (6 millones cada uno), República Democrática del Congo, Etiopía, Angola y Chad (Rudan et al., 2008).

No obstante, se debe subrayar que el número de muertes infantiles por neumonía a nivel mundial se han reducido en un 47% desde el año 2000, aunque en menor medida que las debidas a la malaria (en aproximadamente un 58%), el VIH/SIDA (un 61%) o el sarampión (un 85%). Dicho progreso se ha alcanzado gracias a la expansión del uso de las vacunas, así como las mejoras en la nutrición y el tratamiento. Pero aún se observan deficiencias en la lucha contra la patología, pues solo 3 de cada 5 niños afectados de neumonía reciben la atención y los cuidados necesarios, y en los países del África subsahariana (donde se dan la mayoría de muertes) solo se atiende adecuadamente a 2 de cada 5 niños con síntomas de neumonía.

A la vista de esas cifras epidemiológicas, se comprende que la alta morbilidad y mortalidad de la neumonía, que también afecta a adultos de todo el mundo, se asocia con altos costes económicos para los sistemas de salud: la OMS calcula que el coste de tratar con antibióticos a todos los niños afectados por neumonía en 66 de los “países de la cuenta regresiva para 2015 con respecto a la supervivencia materna, neonatal e infantil” sería de 109 millones de dólares al año (incluyendo el coste de los antibióticos y de las pruebas necesarias para establecer el diagnóstico de neumonía) (OMS, 2019). En España, el Grupo de Estudio de la Neumonía Comunitaria Grave, constituidos por expertos de diversas sociedades científicas, estimó que la neumonía suponía, ya en 2005, hasta 53.000 hospitalizaciones al año y un coste de 115 millones de euros (Ávarez-Rocha et al., 2005).

Ante tal situación, la OMS impulsó junto a UNICEF en el año 2007 el Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de la Neumonía (GAPP), que pretendía acelerar el control de la neumonía mediante el impulso de intervenciones orientadas a la protección, prevención y tratamiento de la enfermedad en los niños:

• protección, mediante la promoción de lactancia materna exclusiva y hábitos higiénicos adecuados, así como la potabilización del agua y la reducción de la contaminación del aire por humos en interiores;
• prevención, mediante la vacunación, el lavado de las manos con jabón, la reducción de la contaminación del aire doméstico, la prevención del VIH y la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol en los niños infectados por el VIH o expuestos a él;
• y tratamiento de la neumonía, procurando que todos los niños enfermos tengan acceso rápido a una atención sanitaria correcta –a nivel de atención primaria u hospitalaria, según corresponda– ante cualquier posible síntoma (incluyendo dificultad respiratoria y tos) y que reciban los antibióticos y la oxigenoterapia que necesiten para su curación.

En línea con ese plan, varios países con altas tasas de incidencia (por ejemplo, Bangladesh, India, Kenia, Uganda y Zambia) han elaborado planes regionales y nacionales para intensificar las medidas destinadas a combatir la neumonía, y muchos otros han integrado en sus estrategias nacionales de salud acciones específicas contra la neumonía, encaminadas a maximizar las tasas de supervivencia de la población pediátrica. En otros países, las agendas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio han incluido explícitamente como prioridad acabar con las muertes prevenibles por neumonía (y diarrea).

En España, la neumonía no supone una amenaza de Salud Pública tan notable como en los mencionados países. Se estima que esta infección respiratoria es responsable, cada año, de unas 100.000 hospitalizaciones y 8.000 muertes (MSCBS, 2019); algunos expertos señalan que en torno a 275 personas son hospitalizadas cada día y un 41% de las neumonías adquiridas en la comunidad por parte de adultos pueden requerir hospitalización. Si bien la neumonía puede sufrirla cualquier persona, en nuestro país –y en la mayoría de países de Europa occidental– es más común en personas mayores (>65 años), quienes junto a niños pequeños (<5 años) y personas inmunocomprometidas o con enfermedades crónicas, representan los grupos poblacionales más susceptibles.

A día de hoy, aún existe una percepción muy baja del riesgo de padecer neumonía y de las consecuencias que puede tener a corto y largo plazo. El objetivo del plan GAPP y de otras iniciativas y campañas es informar a la población de su importancia, así como promover intervenciones para proteger, prevenir y tratar esta enfermedad.

Neumonía adquirida en la comunidad

Concepto y epidemiología

Bajo este epígrafe se agruparían todas aquellas infecciones del parénquima pulmonar desarrolladas en el seno de la población general, en la comunidad, a fin de distinguirlas de las que afectan a individuos ingresados en hospitales (neumonías nosocomiales), expuestos a una flora microbiana distinta. Este tipo de neumonía puede aparecer espontáneamente o como una complicación de otras infecciones del tracto respiratorio superior, como resfriado común o gripe.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye la primera causa infecciosa de muerte y la sexta de mortalidad general en los países desarrollados, donde la incidencia anual se sitúa entre el 5 y el 11% de la población adulta. Es más frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de factores de riesgo como el consumo de alcohol y tabaco, la malnutrición, la uremia, la infección por VIH o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además de estos factores de riesgo, también se han identificado como tal los siguientes: bajo peso, contacto frecuente con niños, una higiene dental pobre y otras comorbilidades, tales como enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Parkinson, epilepsia, demencia, disfagia o insuficiencia renal o hepática crónica (que pueden llegar a incrementar el riesgo de NAC hasta en 2 o 4 veces) (Torres et al., 2013).

A grandes rasgos, se habla de que en torno al 70-80% de todos los casos de NAC se tratan en el ámbito ambulatorio, mientras que el 20-30% requieren hospitalización. El número de ingresos hospitalarios por NAC oscila entre 1,1 y 4 por cada 1.000 pacientes en los diferentes países y entre un 1,2-10% de los pacientes hospitalizados por NAC precisan ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

La mortalidad global de la NAC ronda el 10%, teniendo lugar la mitad de las muertes tras el alta hospitalaria. Esa mortalidad varía entre el 1% y el 5% en los pacientes ambulatorios, el 6-15% en los pacientes hospitalizados y el 34-50% en los ingresados en una UCI, con mayor incidencia en los pacientes que necesitan ventilación asistida. Además, las tasas de readmisión hospitalaria se sitúan entre el 7% y el 18%, debido a la recurrencia de la neumonía o a la exacerbación de las comorbilidades. Los pacientes que sobreviven más allá de 30 días tras el diagnóstico de neumonía tienen una mortalidad a medio y largo plazo significativamente incrementada. De hecho, la mortalidad se sitúa en cifras del 8% a los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años (Barragán et al., 2016).

No obstante, la neumonía no es una enfermedad de declaración obligatoria, por lo que los datos epidemiológicos no son exactos y su interpretación es complicada por grandes variaciones en la fuente de información, la definición de caso empleada y el alcance de la evaluación microbiológica.

Algunos trabajos hablan de que la incidencia de NAC en adultos en Europa se mueve anualmente entre 1,5 y 1,7 casos por cada 1.000 habitantes, incrementándose con la edad hasta casi 14 casos/1.000 habitantes en el subgrupo de personas mayores de 65 años (significativamente mayor en pacientes inmunocomprometidos y que presentan EPOC). En los Estados Unidos, por ejemplo, se estima que cada año acontecen más de 5 millones de casos, situando la tasa anualizada de incidencia en adultos entre 5,2 y 6,11 casos/1.000 habitantes, que crece hasta 12-18 casos/1.000 habitantes en niños menores de 4 años y hasta 20/1.000 en adultos mayores de 60 años. El conjunto de nuevos casos supone más de 1 millón de hospitalizaciones y hasta 60.000 muertes por neumonía y gripe (patologías ambas relacionadas, pues la primera es una complicación relativamente común de la segunda); la mortalidad es, pues, del 1% en ese país, si bien para aquellos pacientes que requieren hospitalización la mortalidad a 30 días aumenta hasta una tasa del 23% (Mandell, 2015).

En España, concretamente a nivel regional en Guipúzcoa, un estudio observacional y multicéntrico demostró que la incidencia de NAC en personas mayores de 14 años fue de 8,3 casos/1.000 habitantes/año (56% varones y 44% mujeres, edad media: 56,2 años). Algo más de una de cada 4 neumonías (29%) precisaron ingreso hospitalario y fallecieron el 2,7% de los pacientes con NAC; la edad fue el único factor directamente asociado con la mortalidad (Irizar et al., 2013).

Las variaciones epidemiológicas respecto a otras regiones del mundo en vías de desarrollo son importantes. Así, en el África subsahariana las tasas de incidencia de NAC suelen ser mucho más elevadas por el efecto que ejerce la infección por VIH, que en cohortes de esa región alcanza una prevalencia del 50-75% y que se asocia con un incremento de entre 17 y 35 veces la incidencia de neumonía neumocócica. Por ejemplo, un estudio de vigilancia epidemiológica en áreas rurales de Kenia reportó una incidencia de infecciones agudas por neumococo de hasta 67 casos/1.000 habitantes-año en pacientes VIH positivos (vs. 5 casos/1.000 habitantes-año en personas VIH-negativos). En estas zonas, la malnutrición, el hacinamiento en los hogares y la exposición a aire doméstico contaminado –por el empleo de combustibles de biomasa– se han identificado como factores de riesgo que adicionalmente contribuyen a un mayor impacto de la neumonía (Aston, 2017).

En definitiva, cabe destacar que nuestra comprensión de la neumonía como patología procede, en gran medida, de la investigación biomédica en países occidentales desarrollados y de altos ingresos, donde los entornos, la epidemiología, el espectro de patógenos causales y los factores pronóstico están bien caracterizados y controlados. Por tanto, el enfoque y las pautas para el manejo clínico en países en desarrollo pueden diferir significativamente, existiendo aún incertidumbres sobre la aplicabilidad en el contexto local de los hallazgos y recomendaciones que se aceptan en países de nuestro entorno.

Etiopatogenia

Aunque un gran número de microbios patógenos se han asociado con la etiología de NAC, la lista en pacientes inmunocompetentes se mantiene relativamente estable y reducida. El principal microorganismo causal de la NAC es la bacteria Gram positiva Streptococcus pneumoniae, y la frecuencia relativa de los demás agentes depende del área geográfica, la población estudiada y la metodología diagnóstica aplicada. Algunos autores hablan de que esta bacteria llega a representar más del 25% de todos los casos de NAC (Said et al., 2013).

En líneas generales, la neumonía por Micobacterium pneumoniae y por los virus respiratorios son más prevalentes en las personas jóvenes, mientras que la neumonía aspirativa es más frecuente entre la población anciana. Por su parte, Legionella pneumophila suele afectar a adultos jóvenes y Haemophilus influenzae a pacientes con EPOC. Chlamydophila pneumoniae puede presentarse tanto en jóvenes como en adultos con enfermedades de base. Las zoonosis producidas por Chlamydophila psittaci y Coxiella burnetii son infrecuentes y con importantes variaciones regionales. Staphylococcus aureus¹ se observa en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) con endocarditis tricuspídea, en diabético s o como complicación de la gripe. La NAC producida por bacilos Gram negativos se asocia con estancias en centros de pacientes crónicos (Escherichia coli), con etilismo (Klebsiella pneumoniae) y con bronquiectasias e infección por VIH (Pseudomonas aeruginosa).

Los virus de la gripe y el virus respiratorio sincitial (VRS) pueden causar neumonía en adultos durante los meses fríos. La neumonía por hongos es más frecuente en personas con problemas crónicos de salud o un sistema inmunitario debilitado, y en personas que han inhalado grandes dosis de estos organismos; los hongos que la causan se encuentran normalmente en la tierra o en las heces de las aves, y pueden variar según la ubicación geográfica. Como ejemplo clásico, Pneumocystis jiroveci es una agente causal importante de neumonía en niños menores de 6 meses con infección por VIH (responsable de aprox. 1 de cada 4 fallecimientos de lactantes seropositivos).

Por último, la neumonía por aspiración –aquella producida por aspiración de material contaminado (comida, bebidas, vómito o saliva) procedente del tracto digestivo o por microaspiraciones repetidas de la flora orofaríngea (a veces, durante el sueño)– suele ser polimicrobiana, y los anaerobios y determinados estreptococos microaerofílicos desempeñan un papel preponderante. Su frecuencia se estima en alrededor del 10% de los casos de NAC. Debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo favorecedores de aspiración, en especial trastornos del reflejo de la náusea, de la conciencia o de la deglución, alcoholismo crónico o adicción a drogas, así como en pacientes con boca séptica².

Sin embargo, se debe subrayar que en la mayoría de los pacientes ambulatorios no se obtienen muestras de esputo para su estudio microbiológico, por lo que la etiología es desconocida en cerca de la mitad de los pacientes. La siguiente tabla (Tabla 2) recoge los principales microorganismos causantes de neumonía y el porcentaje aproximado de casos que provocan dentro del conjunto de casos de NAC, de aquella que acontece en hospital y, dentro de ella, de los casos que se desarrollan en la UCI (Barragán et al., 2016; Julián-Jiménez et al., 2018).

Para que se instaure un cuadro de neumonía, los microorganismos patógenos deben alcanzar los alveolos, multiplicarse e inducir una respuesta inmunitaria en el hospedador. El acceso al tracto respiratorio inferior puede ocurrir por varias vías de transmisión, siendo mayoritaria la inhalación de gotículas contaminadas (por toses o estornudos desde la nariz o garganta de personas infectadas); también se puede producir, en una minoría de casos, por aspiración (a partir de los microorganismo presentes en las vías aéreas superiores de personas infectadas), por vía parenteral (mediante la sangre infectada, sobre todo por vía vertical de madre a hijo durante el parto o en el periodo inmediatamente posterior) o por inoculación directa (que puede ocurrir con una lesión torácica penetrante o por propagación desde un foco de infección contiguo, como los casos mediastinitis).

La defensa inmunitaria frente a la infección depende en gran medida de mecanismos de la respuesta innata y la adaptativa³. Desde los pelos y cornetes nasales, los reflejos de náuseas y tos hasta la estructura ramificada del árbol traqueobronquial –con un mecanismo mucociliar de limpieza eficiente– o el papel que juega la microbiota colonizadora del tracto respiratorio son importantes en la lucha contra los microorganismos patógenos. En cualquier caso, si los éstos consiguen acceder a los alveolos, son los macrófagos alveolares residentes y las proteínas tensioactivas A y D las barreras de la inmunidad innata que entran en juego, siendo capaces de eliminar las células apoptóticas y de unirse a estructuras no propias de bacterias u hongos.

Si estas defensas también fracasan y el riesgo de infección persiste, comenzaría la respuesta inflamatoria que explica, en última instancia, la mayoría de los signos y síntomas de neumonía. En ese momento, se produce una respuesta de citocinas proinflamatorias, que si es excesiva, podría contribuir a que el proceso progrese a sepsis, fallo multiorgánico y, en ocasiones, a coma e incluso la muerte. En los casos severos de infección, son diversos los mediadores inflamatorios que se ven implicados, incluyendo IL-1, factor de necrosis tumoral (TNFα), IL-8 y factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), cuyos efectos resultan en fiebre y en la liberación de neutrófilos son atraídos selectivamente al pulmón. En ese punto, se puede producir una fuga alveolo-capilar que resulte en un llenado de los alveolos y la consecuente hipoxemia y hallazgos de neumonía en auscultación y radiografía de tórax. Si este proceso es grave, los cambios secundarios en el volumen pulmonar y su funcionalidad pueden conducir a una eventual muerte del paciente.

Durante el proceso neumónico se producen varias fases a nivel del tejido pulmonar. Inicialmente, se produce un edema por la presencia en los alveolos de un exudado con alto contenido proteico, que va seguido de una fase de hepatización causada por la presencia de un alto número de glóbulos rojos. Posteriormente, éstos se lisan o degradan y empieza a dominar la presencia de neutrófilos y la deposición de fibrina, de forma previa a la resolución final, en que los macrófagos eliminan los detritus celulares y comienza a cesar la respuesta inflamatoria (Mandell, 2015).

Aspectos clínicos

Grosso modo, las manifestaciones clínicas de la NAC son inespecíficas y suelen confundirse con las de otras alteraciones menos graves (por ejemplo, un resfriado común) o con otras patologías a las cuales se aplican tratamientos completamente diferentes (por ejemplo, el paludismo); además, la intensidad de las manifestaciones puede variar desde benigna o leve a fulminante o severa dependiendo del tipo de patógeno y la respuesta inflamatoria a la infección que se genere en el hospedador.

Es común la presencia de signos y síntomas relacionados con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, que incluyen: fiebre (>38°C), escalofríos, tos, expectoración (a menudo purulenta), dolor torácico, taquicardia, escalofríos, mialgias y artralgias, disnea o taquipnea y signos de ocupación del espacio alveolar. Hasta el 20% de pacientes con NAC podrían también experimentar síntomas gastrointestinales, en forma de náuseas, vómitos o diarrea.

En los ancianos no es infrecuente la ausencia de fiebre y otros hallazgos clínicos típicos, así como la aparición de confusión y empeoramiento de patologías subyacentes. Los niños menores de 5 años, además de tos y/o disnea, con presencia o no de fiebre, suelen también presentar taquipnea o tiraje subcostal (retracción de la parte inferior del tórax durante la inspiración, cuando en las personas sanas el tórax se expande); los lactantes con afectación muy grave pueden ser incapaces de comer o beber, y a menudo presentan pérdida de consciencia, hipotermia y convulsiones.

En algunos casos, y a pesar de recibir el tratamiento adecuado, ciertos pacientes con neumonía que se incluyen especialmente en los grupos de alto riesgo (por ejemplo, adultos ancianos, inmunodeprimidos, con diabetes, insuficiencia hepática, etc.) pueden experimentar complicaciones, como son: a) bacteriemia: proliferación de las bacterias en sangre que puede propagar la infección a otros órganos y, potencialmente, provocar una insuficiencia multiorgánica; b) disnea grave que dificulta el intercambio gaseoso e impide una adecuada oxigenación de la sangre (podría detectarse en una pulsioximetría), conduciendo a la necesidad de respiración mecánica o asistida; c) derrame pleural: acumulación de líquido en el espacio pleural que, si se infecta, genera un empiema, y puede hacer necesario su drenaje a través de una sonda pleural o cirugía; y d) absceso pulmonar, con acumulación de pus en una determinada cavidad del pulmón que a veces también hace necesario su drenaje con una aguja larga o sonda.

En general, no existe ninguna característica, signo clínico o combinación de ellos que permita deducir una determinada etiología o diferenciar la NAC de otras infecciones de vías aéreas bajas con suficiente fiabilidad. Sin embargo, se debe mencionar que la infección por S. pneumoniae es más frecuente en pacientes de edad avanzada, con enfermedades subyacentes o con un comienzo súbito, fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas; además, en las NAC neumocócicas, las bacteriemias se producen con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino, consumidores de alcohol, pacientes con diabetes mellitus, EPOC y en aquellos que presentan tos no productiva. Por su parte, la NAC causada por Legionella pneumophila es más común en fumadores, sin comorbilidades asociadas y que presentan síntomas de diarrea, signos de infección grave y afectación neurológica multisistémica; la hiponatremia, la hipofosfatemia y la hematuria también se han relacionado con este microorganismo.

Por otro lado, en la NAC causada por Mycoplasma pneumoniae los síntomas suelen ser más leves⁴y es poco habitual la afectación multisistémica, siendo más común que los pacientes hayan sido tratados con antibióticos antes del diagnóstico. Las neumonías víricas están descritas con elevada frecuencia en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y, aunque por lo general son leves, en ocasiones pueden tornarse muy graves; las sibilancias son más frecuentes en las infecciones víricas que en las bacterianas.

El diagnóstico de cualquier cuadro de neumonía se basa fundamentalmente en la identificación del conjunto de signos y síntomas previamente comentados en un examen clínico por el médico, que se verá facilitado por un historial médico completo y las pruebas de laboratorio necesarias. Los hallazgos dependerán fundamentalmente del grado de afectación local del parénquima pulmonar y de la presencia o ausencia de un derrame pleural.

El paciente puede presentar rubefacción y/o cianosis. A la palpación, se puede notar una percusión opaca (matidez) o flácida que indicaría consolidación o derrame pleural, respectivamente, y en la auscultación, se podrían detectar estertores, ronquidos, sonidos de respiración bronquial o roce de fricción pleural. Ante una sospecha clínica, a día de hoy la realización de una radiografía de tórax es una de las técnicas más ampliamente empleadas en la práctica habitual para el diagnóstico de neumonías comunitarias (Figura 2). En ciertos casos también se emplea la tomografía computarizada.

Algunas guías clínicas consideran que para el diagnóstico de NAC se requiere un cuadro clínico compatible con la presencia de al menos 2 de los síntomas clásicos (fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurítico o disnea) y una lesión radiológica aguda no explicable por otra causa (Lamelo, 2017). Sin embargo, otras guías clínicas, como la guía NICE y la de la British Thoracic Society, no consideran imprescindible la radiografía de tórax en pacientes de bajo riesgo con sospecha clínica, salvo que existan dudas en el diagnóstico o si la evolución clínica no es la adecuada.

En cualquier caso, el examen físico y clínico puede ser engañoso y no es particularmente sensible ni específico para la neumonía. La unión de una sintomatología compatible con la detección por tinción –de Gram– o cultivo de un microorganismo patógeno en una muestra de secreciones respiratorias (esputo, broncoaspirado, lavado broncoalveolar o cepillo telescopado) podría ser indicativo de un diagnóstico probable. No obstante, habida cuenta de que se debe diferenciar la neumonía de otros cuadros como la bronquitis aguda (o la exacerbación aguda de una bronquitis crónica), neumonitis por irradiación, insuficiencia cardiaca congestiva o embolismo pulmonar, entre otros, el diagnóstico definitivo debe ser un diagnóstico microbiológico que permita identificar el microorganismo en cuestión en una muestra de líquido o tejido habitualmente estéril (hemocultivo, líquido pleural…) o el aislamiento de un microorganismo que de forma habitual no coloniza el tracto respiratorio. Para ello, en ocasiones se recurre a ciertos tests serológicos o pruebas basadas en la detección de antígenos en otras muestras.

Lo ideal sería que ese diagnóstico microbiológico fuera precoz, rápido y fiable, ya que es esencial para instaurar un tratamiento antimicrobiano inicial adecuado, indispensable para disminuir la elevada tasa de mortalidad de la NAC. Pero solo en aproximadamente la mitad de los casos se logra establecer el diagnóstico etiológico de la neumonía, lo que puede atribuirse, al menos en parte, a que éste presenta importantes limitaciones debido a la dificultad de obtener muestras de calidad adecuada y a la interpretación de los resultados obtenidos.

En el caso de patógenos que pueden formar parte de la microbiota orofaríngea, como S. pneumoniae, el diagnóstico microbiológico certero requerirá su aislamiento y cultivo a partir de muestras no contaminadas, como sangre, líquido pleural o tejido pulmonar (obtenido por técnicas broncoscópicas), o bien la detección de antígenos en orina. Sin embargo, el aislamiento de patógenos primarios como L. pneumophila o Mycobacterium tuberculosis tiene valor incluso en muestras de mala calidad (como el esputo) (Mattila et al., 2014).

Tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico de NAC, debe realizarse una valoración pronóstica del paciente, que incluya la necesidad de hospitalización o no en base a los siguientes criterios que determinarían el ingreso hospitalario:

• edad avanzada (>65-70 años) o muy reducida (<2 meses),
• enfermedad de base grave o inmunodepresión,
• insuficiencia respiratoria (p02 basal <60 mmHg),
• neumonía extensa (con afectación de más de un lóbulo),
• inestabilidad hemodinámica,
• alteración de la consciencia,
• derrame pleural o empiema,
• neumonía necrotizante o absceso,
• infección a distancia,
• falta de respuesta al tratamiento (>48 horas),
• o alta probabilidad de incumplimiento del tratamiento.

Ante cualquier confirmación diagnóstica de NAC, y de especial relevancia en pacientes que ingresan en UCI, debe administrarse cuanto antes un tratamiento antibiótico empírico orientado al agente causal más probable (Tabla 3), teniendo en cuenta en su elección aspectos como gravedad de la patología (según escalas de valoración como, por ejemplo, el Pneumonia Severity Index) o la existencia de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina y a otros antibióticos. Se ha demostrado que las neumonías por neumococos con concentración mínima inhibitoria (CMI) de penicilina hasta 4 μg/ml pueden ser tratadas con dosis altas de penicilina y de amoxicilina, mientras que la prevalencia actual de la resistencia de neumococo a antibióticos macrólidos desaconseja su uso empírico. Las nuevas fluoroquinolonas son efectivas en el tratamiento de la NAC, pero deben ser utilizadas con prudencia en casos graves de neumonía neumocócica bacteriémica y para evitar la diseminación de la resistencia.

No obstante lo anterior, las recomendaciones respecto al tratamiento empírico han cambiado poco en la última década y, aunque hay pequeñas diferencias en el fármaco de elección según la guía clínica o documento consultado, se admite globalmente que debe ser modificado de acuerdo con los resultados microbiológicos obtenidos. En el tratamiento, conviene utilizar antibióticos orales siempre que sea posible, por las ventajas de la vía de administración frente a la intravenosa. Los esquemas de tratamiento secuencial (inicialmente parenteral y luego oral) disminuyen las complicaciones y el coste.

Neumonía nosocomial

Concepto y Epidemiología

La neumonía nosocomial (NNos), adquirida en el hospital o intrahospitalaria se define como aquella infección pulmonar que se presenta a partir de las 48-72 h del ingreso hospitalario, excluyendo aquellos casos en que la infección estuviera presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso. Es la segunda infección nosocomial más frecuente, después de la urinaria, y la que comporta mayor morbimortalidad. Se adquiere principalmente a través de 3 vías: microaspiración de bacterias que colonizan la orofaringe y/o que están presentes en el estómago, inhalación de aerosoles o diseminación hematógena a partir de otro foco de sepsis.

A pesar de ser la segunda en incidencia, la neumonía se considera la principal complicación infecciosa en los pacientes hospitalizados –inicialmente por otras patologías– y, de manera especial, en aquellos sometidos a ventilación mecánica (más común en las unidades de cuidados intensivos), entre quienes se habla de unos 2-16 casos por cada 1.000 días de ventilación (Barbier et al., 2013). La mortalidad relacionada con esta infección continúa siendo elevada (en torno al 13%, rango de 3-17%), a pesar de los avances realizados en su diagnóstico y tratamiento, siendo uno de los principales factores de mal pronóstico la prescripción empírica de antibióticos de forma inadecuada.

Tal y como se ha sugerido, la frecuencia de neumonía en los pacientes ventilados es muy superior a la del resto de los pacientes hospitalizados: el riesgo de adquirir una NNos en pacientes intubados se incrementa entre 6 y 21 veces respecto a los no intubados y aumenta entre el 1% y el 3% por cada día de ventilación mecánica. Por ello, se suele diferencias entre ambos tipos, como se verá a continuación. Si bien la incidencia de NNos –especialmente entre pacientes ventilados ingresados en UCI– ha disminuido significativamente en los últimos años por las medidas preventivas, las cifras epidemiológicas son difíciles de precisar, teniendo en cuenta las limitaciones diagnósticas y los métodos estadísticos empleados, identificándose grandes diferencias entre distintas poblaciones de estudio (Ferrer et al., 2018).

Etiología

En líneas generales, los bacilos Gram negativos (enterobacterias como Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobacter spp., y Pseudomonas aeruginosa) constituyen la etiología más frecuente (20-60%) de la NNos. En los enfermos sometidos a ventilación mecánica, S. aureus se sitúa en segundo lugar (10-30%), mientras que los microorganismos más prevalentes en la comunidad, como S. pneumoniae, H. influenzae o C. pneumoniae, son infrecuentes.

La colonización de las aguas de la mayoría de los hospitales por Legionella spp. convierte a este microorganismo en una causa endémica y relativamente frecuente de neumonía nosocomial. Adicionalmente, cada vez se describen con mayor frecuencia neumonías nosocomiales de etiología vírica, sobre todo por virus respiratorio sincitial, influenza y parainfluenza. Hay que tener en cuenta, no obstante, las diferencias que existen en los agentes etiológicos entre los pacientes ingresados en las áreas de hospitalización general y los enfermos ventilados de las UCI, por la disparidad epidemiológica en ambos grupos de enfermos.

EN EL PACIENTE SOMETIDO A VENTILACIÓN…

Etiopatogenia

La etiología de la neumonía adquirida en el hospital en pacientes con ventilación mecánica es polimicrobiana en el 25% de los casos. En las neumonías precoces (4-7 días de estancia en el hospital), la flora endógena primaria, formada por S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae y enterobacterias, suele ser la responsable de la infección. Las neumonías tardías, en pacientes con enfermedades crónicas y que han recibido antibióticos para tratamiento empírico o profilaxis, suelen estar producidas por flora endógena secundaria, en la que predominan P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y S. aureus. En general, en las neumonías tardías predominan los patógenos más prevalentes en el hospital.

La vía de infección más frecuente en los pacientes ventilados es endógena, a través de la superficie externa del tubo traqueal que permite aspiraciones repetidas del exudado orofaríngeo. La vía exógena supone la colonización directa de las vías respiratorias bajas por el interior de la luz del tubo traqueal a partir de reservorios externos (respiradores, aerosoles, humidificadores), manipulaciones (aspiración de secreciones) y técnicas invasivas (broncoscopia, intubación); esta vía ha disminuido su importancia en las últimas décadas debido a la mejor utilización de los procedimientos de esterilización y desinfección de los aparatos mecánicos.

En este tipo de pacientes, se consideran factores de riesgo para desarrollar una neumonía todas aquellas situaciones que favorecen la aspiración de secreciones en la vía aérea, aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio y la inmunidad sistémica. Entre ellos, destacan la duración de la ventilación mecánica, la enfermedad pulmonar crónica grave, la edad avanzada, la aspiración masiva de contenido gástrico, la reintubación o autoextubación, etc.

A este respecto, suelen identificarse una serie de grupos de pacientes que presentan un orden creciente de riesgo de padecer Nnos, destacando los siguientes: a) pacientes con menos de 5-7 días de estancia hospitalaria, sin utilización previa de antibióticos ni enfermedades crónicas (EPOC, bronquiectasias, cirrosis hepática, diabetes mellitus o corticoterapia prolongada); b) menos de 5-7 días de estancia hospitalaria y utilización previa de antibióticos en los 15 días anteriores y/o enfermedades crónicas; c) más de 5-7 días de estancia hospitalaria sin utilización previa de antibióticos ni enfermedades crónicas; y d) más de 5-7 días de estancia hospitalaria y utilización previa de antibióticos en los 15 días anteriores y/o enfermedades crónicas. Esta clasificación determinará el tipo de tratamiento que deben recibir los pacientes.

Aspectos clínicos

En cualquier caso de NNos, serían aplicables aquellas consideraciones realizadas con respecto a las manifestaciones clínicas de la neumonía adquirida en la comunidad, con el matiz de que en la NNos podrían ser más graves, como consecuencia de que las bacterias causantes pueden ser más resistente a antibióticos, o bien porque las personas que la contraen ya están enfermas.

Sin embargo, se pueden establecer ciertas diferencias en lo referente al diagnóstico. Éste debe de basarse en la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, asociados con fiebre (o hipotermia), leucocitosis (o leucopenia) y secreciones traqueobronquiales purulentas; otros signos y síntomas suelen ser: hipoxemia, persistencia y/o extensión del infiltrado pulmonar y/o rápida evolución hacia la cavitación de un infiltrado previo.

Las muestras respiratorias para el diagnóstico microbiológico se obtienen utilizando técnicas protegidas de la contaminación de las vías aéreas altas, como el cepillado bronquial mediante catéter telescopado (protegido) y el lavado broncoalveolar. También se realizan técnicas microbiológicas cuantitativas.

Tratamiento

Como se ha indicado para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en el paciente ventilado también se ha demostrado la importancia de administrar los antibióticos de forma precoz, sin esperar a la realización de técnicas diagnósticas invasivas. Así, se debe instaurar un tratamiento empírico lo antes posible, el cual debe ser individualizado en cada UCI en según los patógenos que predominan en cada grupo de riesgo (Tabla 4). Por ello, es necesario conocer cuáles son dichos microorganismos, así como sus patrones de sensibilidad y resistencias.

Posteriormente, una vez identificado el patógeno causal, se debe instaurar un tratamiento antibiótico dirigido. Aunque no se dispone de recomendaciones concluyentes sobre su duración, debe tenerse en cuenta que la mejoría radiológica puede ser muy lenta y que la mejoría clínica es difícil de valorar en pacientes críticos. No existe tampoco una correspondencia entre la resolución clínica y la bacteriológica, por lo que la erradicación o persistencia de un patógeno en muestras respiratorias no es sinónimo de eficacia o fallo terapéutico.

EN EL PACIENTE NO VENTILADO…

Etiopatogenia

En los pacientes no sometidos a ventilación mecánica, suelen hallarse diferentes agentes causales de NNos, según el momento de presentación y el riesgo o gravedad de los cuadros:

• Neumonía nosocomial precoz: la etiología mayoritaria será la misma que la indicada para la neumonía adquirida en la comunidad, esto es, los microorganismos más frecuentemente identificados son S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae o virus respiratorios.
• Neumonía nosocomial tardía: se debe frecuentemente a la colonización orofaríngea por bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiella spp., S. marcescens, H. influenzae) y los microorganismos asociados a la NAC.
• Neumonía nosocomial grave: suele relacionarse con infecciones por S. pneumoniae, L. pneumophila, P. aeruginosa y otras enterobacterias. Se debe considerar la presencia de bacterias multirresistentes.
• Neumonía nosocomial en situaciones de riesgo: los pacientes con enfermedades subyacentes crónicas, tienen mayor probabilidad de desarrollar infecciones por bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., S. marcescens
• H. influenzae); los pacientes procedentes de UCI (y especialmente si ha habido colonización), aquellos con un tratamiento previo y prolongado con antibióticos de amplio espectro o en casos de NNos de aparición tardía en hospitalización general con cepas multirresistentes, probablemente se infectarán con Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias multirresistentes.

Las infecciones por Legionella spp. son frecuentes cuando la red de agua sanitaria caliente está contaminada por la bacteria y/o en casos previos de NNos por Legionella spp., y las infecciones por microorganismos anaerobios tienen mayor incidencia en casos de boca séptica, procedimientos de manipulación instrumental o quirúrgica sobre vías aéreas, o en cualquier situación que disminuya el estado de alerta. La etiología por S. aureus es rara en pacientes no ventilados, aunque el riesgo aumenta en pacientes que proceden de UCI, inmunodeprimidos que han padecido una gripe previa o si hay una alta prevalencia de S. aureus meticilin-resistente en un área determinada. Por último, la NNos en pacientes no ventilados sometidos a corticoterapia es ocasionalmente debida a hongos (principalmente, Aspergillus spp.).

Aspectos clínicos

El diagnóstico puede llevarse a cabo mediante técnicas no invasivas (tinción de Gram y cultivo de esputo, incluyendo medio BCYE para Legionella, hemocultivos y antigenurias para L. pneumophila serogrupo 1 y para S. pneumoniae). En pacientes bajo tratamiento con corticoides se debe investigar Aspergillus spp. en el esputo o la presencia de galactomanano en el suero. Tras una primera serología para L. pneumophila, C. pneumoniae y virus respiratorios, ésta se repetirá a las 4-6 semanas para verificar la evolución.

La utilización de técnicas invasivas es controvertida. La punción transtorácica pulmonar, con una sensibilidad del 60% y una especificidad cercana al 100%, constituye una alternativa válida por sus escasos efectos secundarios y molestias para el paciente. La broncoscopia con lavado broncoalveolar o catéter protegido debe reservarse para los enfermos con inmunodepresión grave, neumonías grave o falta de respuesta al tratamiento empírico instaurado.

Tratamiento

En los pacientes hospitalizados que no requieren ventilación mecánica, también se recomienda un inicio precoz del tratamiento empírico, de acuerdo al tipo de NNos que presenten según grupos etiológicos. En la siguiente tabla (Tabla 5) se recogen los tratamientos recomendados según el tipo de grupo de riesgo y los microorganismos asociados.

En este tipo de pacientes, es aconsejable realizar una terapia secuencial, es decir, iniciar el tratamiento con la administración de antibióticos por vía intravenosa (a pesar incluso de la alta biodisponibilidad oral de muchos de estos fármacos) y continuarlo con terapia oral 24-48 horas después de observarse una inflexión en la curva febril, lo que suele coincidir con una mejoría del cuadro clínico. A partir de este momento, puede plantearse el alta hospitalaria y el seguimiento ambulatorio. Por lo general, el tratamiento se prolongará de 7 a 14 días, excepto en los casos de Nnos por Legionella spp., en que se prolongará 2 semanas más.

OTROS ASPECTOS DEL ABORDAJE TERAPÉUTICO

Desde su descubrimiento, los antibióticos han sido la piedra angular de la medicina moderna. No obstante, el abuso y el uso indebido (como en el caso de infecciones por virus, frente a los cuales carecen de eficacia) de forma persistente de los antibióticos en humanos –y también en animales– han facilitado la aparición y propagación de resistencias bacteriana. En consecuencia, algunos de los fármacos clásicamente empleados frente a las infecciones bacterianas han dejado de ser eficaces frente a ciertas cepas.

Como se ha indicado anteriormente, la neumonía causada por bacterias se tratará en la mayoría de casos con antibióticos por vía oral, de entre los cuales la amoxicilina suele ser de elección, si bien este fármaco en monoterapia suele emplearse poco. Evidencias recientes relativas al manejo de casos de neumonía adquirida en la comunidad desde el año 2000 apuntan a que los antibióticos más empleados en su tratamiento son amoxicilina-clavulánico y levofloxacino, seleccionados cada uno en un 30% de casos; pero el empleo de la terapia combinada también es escaso. Además, se ha descrito que la presencia de una patología previa aumenta en 1,6 veces el riesgo de re-tratamiento frente a la neumonía, y también el riesgo de mortalidad en 5,3 veces (Pérez-Deago et al., 2018).

No obstante, el tratamiento integral de un paciente con neumonía puede requerir, además de la antibioterapia, la administración de oxigenoterapia y soporte mecánico de ventilación, el cuidado de problemas asociados (descompensación diabética, insuficiencia cardiaca, etc.), la prevención de procesos tromboembólicos (mediante la administración de heparinas de bajo peso molecular), la reposición de líquidos y/o la corrección de alteraciones electrolíticas para evitar que el estado clínico de los pacientes empeore (Julián-Jiménez et al., 2018). Posteriormente, se recomienda un seguimiento del episodio de neumonía, valorando al paciente tras 2-4 días y a los 7 días de iniciado el tratamiento, bien sea a nivel de atención primaria o especializada, para descartar un fracaso terapéutico; a partir de la 4ª semana se debe comprobar la resolución del cuadro mediante una radiografía de control.

En todo caso, para alcanzar resultados óptimos, y como en la mayoría de patologías, el tratamiento debe ser individualizado –según la etiología más probable y las características de los pacientes (gravedad del cuadro y comorbilidades)– y lo más precoz posible. Algunos estudios apuntan a que una la asistencia sanitaria individualizada temprana por parte del personal sanitario en la comunidad puede suponer un 20% de reducción de la mortalidad por todas las causas entre los menores de 1 año, y reducciones de hasta un 24% de la mortalidad por todas las causas entre menores de 5 años (Sazawal et al., 2003).

Esa individualización del tratamiento implica que en algunos subgrupos de pacientes la selección de los antibióticos adecuados puede variar de lo indicado como recomendaciones generales en este informe. Por ejemplo, se ha planteado, a priori, que la selección de fármacos ante una NAC en pacientes ancianos se debe regir según lo siguiente (Del Castillo et al., 2014):

• Paciente sin fragilidad: el tratamiento ambulatorio debería hacerse con amoxicilina/clavulánico, o cefditoreno+claritromicina, o moxifloxacino o levofloxacino; si el paciente está ingresado, se recomienda tratamiento con amoxicilina/clavulánico, o ceftriaxona+azitromicina, o moxifloxacino o levofloxacino.
• Pacientes con fragilidad: si la fragilidad es leve, el tratamiento recomendado es amoxicilina/clavulánico, o ceftriaxona+azitromicina, o moxifloxacino o levofloxacino; en cambio, si la fragilidad es moderada-severa, se elegirá ertapenem o amoxicilina/clavulánico.
• Ante patógenos no habituales, los fármacos de elección serían ertapenem o amoxicilina/clavulánico en caso de enterobacterias o anaerobios (añadiendo linezolid en casos de infección por S. aureus resistente a meticilina); si la pulmonía es debida a P. aeruginosa, se administrarán piperacilina/tazobactam, o imipenem, o meropenem, o cefepima+levofloxacino, o ciprofloxacino, o amikacina, o tobramicina.

A grandes rasgos, los antibióticos más empleados en el tratamiento de la neumonía bacteriana pertenecen a los grupos de los betalactámicos –en que se incluyen las penicilinas, las cefalosporinas y las carbapenemas–, las fluoroquinolonas, los macrólidos, los aminoglucósidos o las oxazolidinonas. La Tabla 6 recoge brevemente los fármacos incluidos en cada grupo, así como su mecanismo de acción. Para una mayor información sobre los aspectos químicos y farmacológicos de los distintos grupos de principios activos antibacterianos, se recomienda consultar el monográfico previamente publicado (Cuéllar, 2016).

Cabe destacar que las novedades en la terapéutica antibacteriana han sido muy escasas en los últimos años, en comparación con otros campos de la medicina. En el último lustro, se han comercializado algunos medicamentos con cefalosporinas de última generación, como ceftarolina fosamil (Zinforo®) o ceftobiprol medocarilo (Zevtera®), o asociaciones de cefalosporinas con nuevos inhibidores de betalactamasas, como ceftazidima/avibactam (Zavicefta®), cuyo empleo se suele restringir a casos de neumonías complicadas en adultos por bacterias resistentes a los fármacos más comunes.

En este sentido, ante la selección de la antibioterapia inicial (empírica y, posteriormente, dirigida tras diagnóstico microbiológico) también debe valorarse la prevalencia de la resistencia antibiótica local para reducir la probabilidad de fracaso terapéutico (Del Castillo et al., 2014). En España, por ejemplo, se ha descrito que:

• Las tasas de resistencia de S. pneumoniae a penicilina han disminuido notablemente –y están por debajo del 1%– tras la introducción de la vacunación sistemática en el calendario infantil. Las resistencias de este microorganismo a macrólidos también se han reducido, pero siguen estando presentes en un 25% de cepas; las resistencias a levo- y moxifloxacino continúan a la baja (<5%).
• La resistencia de S. aureus a meticilina (SARM) se identifica en aproximadamente un 25% de pacientes infectados, cifra que se ha mantenido estable en los últimos años. Por el contrario, la resistencia a linezolid es insignificante. El tratamiento empírico con quinolonas no es adecuado, pues las resistencias en nuestro medio son >20%.
• Respecto a H. influenzae, se ha observado una disminución de las resistencias a ampicilina por betalactamasas (desde un 25% a un 15%) y casi han desaparecido las cepas resistentes a amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam y cefuroxima.
• P. aeruginosa suele presentar gran número y diversidad de resistencias a distintos tipos de antibióticos (>10% de cepas resistentes a todos los antimicrobianos y hasta un 14% de cepas con resistencia cruzada al menos a 3 grupos de fármacos), por lo que se reduce el número de opciones eficaces en su tratamiento. En principio, mantienen actividad algunas fluoroquinolonas (ciprofloxacino y levofloxacino), aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina y amikacina), algunos betalactámicos (piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, imipenem y meropenem) y polimixinas (polimixina B y colistina), aunque respecto éstos fármacos también hay variaciones locales en su resistencia.
• La tasa de resistencia a antibióticos de las enterobacterias, tanto a nivel hospitalario como comunitario, está en crecimiento en los últimos años, en especial frente a los betalactámicos (hasta del 20% frente a amoxicilina/clavulánico), incluyendo cefalosporinas de 3ª y 4ª generación (ha aumentado en más de un 10% en 10 años frente a las de 3ª generación) e inhibidores de betalactamasas. Los carbapenémicos, como ertapenem, mantienen en esta circunstancia buena actividad, con tasas de resistencia inferiores al 1%.
• Los patógenos atípicos son resistentes a betalactámicos por carecer de pared celular, pero son sensibles a macrólidos, tetraciclinas y fluorquinolonas. Las resistencias adquiridas frente a otros fármacos con excepcionales, excepto para M. pneumoniae, para la que se han descrito resistencias a macrólidos por mutaciones ribosomales.

Existe cierto consenso sobre el hecho de que los casos de neumonías (NAC o NNos) causadas por bacterias multirresistentes, sobre todo si se trata de bacilos Gram negativos, se deben de tratar con regímenes de altas dosis de colistina, como fármaco de última línea. El linezolid también se prefiere sobre la vancomicina en aquellos casos debidos a Staphylococcus aureus resistentes a meticilina. La creciente prevalencia de cepas de bacilos Gram negativos productores de carbapenemasas y la emergencia de resistencias a colistina son alarmantes e ilustran los riesgos del uso indiscriminado de antibióticos (Barbier et al., 2013). Así, nuevos enfoques del tratamiento antibacteriano como la terapia con bacteriófagos o la inmunoterapia merecen futuros estudios clínicos.

Por último, un trabajo de revisión muy reciente realizado por autores estadounidenses (Lanks et al., 2019) ha propuesto un algoritmo de tratamiento para la neumonía, tanto adquirida en la comunidad como nosocomial (Figura 3), que podría resumir, en líneas generales, el manejo de los casos de neumonía según su gravedad, en base al juicio clínico y a la aplicación de escalas de valoración.

PREVENCIÓN

Por la relevancia de la neumonía como un problema de Salud Pública global, hay que subrayar que existen medidas profilácticas sencillas, de bajo coste, tecnología sencilla y altamente eficaces, que permiten proteger a la población frente a esta infección. No obstante, quizá los déficits o dificultades de la prevención radican en la naturaleza del grupo poblacional objetivo (sobre todo, niños y ancianos de países en vías de desarrollo), la etiología múltiple de la neumonía, así como la falta de acuerdo entre los expertos sobre las estrategias de intervención más apropiadas.

Para la prevención de los casos de neumonía infantil, la OMS considera –en base a la evidencia científica acumulada– que la inmunización frente al neumococo, frente a Haemophilus influenzae tipo b, y frente al sarampión y la tos ferina (infecciones que podrían complicarse y derivar en neumonía) debe ser el componente fundamental de la estrategia profiláctica. De igual modo, algunos metaanálisis han demostrado el valor de la vacunación anual frente a la gripe estacional en pacientes ancianos o con enfermedades crónicas, que reduce significativamente la incidencia de complicaciones que resultan en neumonía (Heo et al., 2018). La vacunación es, pues, una de las medidas más coste-eficiente de las que pueden considerarse, de especial relevancia en países en vías de desarrollo, así como en niños, ancianos y pacientes con otras afecciones crónicas (como diabetes, asma, enfisema, VIH, cáncer, trasplantes de órganos, etc.), y resulta crucial incidir en su eficacia y seguridad en una época en la que surgen movimientos sociales en su contra, sin base científica sólida.

A este respecto, un análisis farmacoeconómico estimó que la vacunación frente a Streptococcus pneumoniae y frente a Haemophilus influenzae tipo b, unida a un tratamiento correcto de los casos, la promoción de la lactancia materna exclusiva y la suplementación con zinc, mostró un ratio de coste-efectividad incremental de 10-60 dólares por AVAD⁵ en países de bajos ingresos económicos y de menos de 120 dólares por AVAD en países de ingresos medios. En dicho estudio, también se sugería que el empleo de estufas de biomasas de bajas emisiones y el empleo de combustibles más limpios podría ser adicionalmente coste-efectiva en países subdesarrollados. La combinación de estas estrategias podría reducir la mortalidad en la niñez a nivel global hasta en un 17% (Niessen et al., 2009).

Conviene recordar que el Calendario Común de Vacunación a lo largo de toda la vida⁶ aprobado en 2019 por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Figura 4) recomienda la vacunación frente a H. influenzae tipo b y frente al neumococo con tres dosis en la infancia, a los 2, 4 y 11 meses de vida, y reincide en la recomendación de vacunación frente al neumococo en adultos mayores de 65 años. De igual modo, se aconseja la vacunación frente al sarampión con la vacuna triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis) a los 12 meses, 3-4 años y una tercera dosis de recuerdo –dos dosis de recuerdo si se trata de pacientes susceptibles– preferiblemente a los 15-18 años (o en algún momento entre los 19 y 64 años). Con respecto a la vacunación frente a la gripe, la OMS emite anualmente recomendaciones de los grupos de riesgo a quienes se debería administrar (adultos >65 años, pacientes inmunocomprometidos, pacientes con comorbilidades, profesionales sanitarios, etc.), pero el citado calendario solo recoge la recomendación de vacunación en embarazadas.

A día de hoy, en España se dispone de varias vacunas específicas frente a algunos de los microorganismos causantes de neumonía. Existen dos tipos de vacunas frente al neumococo: las que contienen los polisacáridos capsulares puros y las que contienen los polisacáridos capsulares conjugados a un portador proteico⁷. De las primeras, la única vacuna comercializada es Neumovax 23⁸, sin saltarse ninguna dosis y aunque el estado clínico del paciente mejore antes. La interrupción prematura del tratamiento implica el riesgo de que la bacteria patógena vuelva a multiplicarse y desarrolle mecanismos de resistencia frente al fármaco utilizado, agravando la infección y facilitando la diseminación de cepas resistentes.

Es preciso recordar que los antibióticos son fármacos generalmente seguros, aunque –como todo medicamento– pueden producir efectos adversos en algunos casos:

• La alergia a determinados antibióticos (particularmente, a los betalactámicos) es uno de los efectos adversos más conocidos y habituales. El paciente debe estar informado de si es alérgico y, en ese caso, recomendar que lleve siempre consigo una tarjeta, pulsera o medalla que así lo indique. Cualquier manifestación de alergia (picores generalizados, erupciones cutáneas, etc.) debe ponerse en conocimiento del médico, y si es de carácter intenso o brusco (ahogos, edema en cara, cuello o extremidades, caída de la presión arterial, etc.), se debe derivar al paciente inmediatamente a Urgencias.
• La persistencia de diarrea durante >2 días consecutivos durante o inmediatamente después de un tratamiento antibiótico hace aconsejable la consulta al médico.

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