Archive

Contribución de la evidencia del mundo real en la toma de decisiones regulatorias de la Agencia Europea de Medicamentos

La evidencia de mundo o vida real (RWE- Real World Evidence) se define como la información derivada del análisis de datos extraídos de la práctica real (RWD – Real World Data) en relación con el estado de salud del paciente o la prestación médica. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) son considerados el gold standard para generar evidencia de eficacia y seguridad de los medicamentos, pero los RWD podrían ser complementarios, sobre todo, en poblaciones pequeñas de pacientes o para enfermedades raras en las que los ECA pueden no ser factibles o éticos. En este sentido, los RWD podrían proporcionar evidencia sobre el curso natural de la enfermedad, servir como brazo de comparación externo o ser utilizados para evaluar efectos a largo plazo en la fase postautorización.

Estudios recientes han demostrado su uso en solicitud de autorización y comercialización (MAA – Marketing Authorization Application) o en solicitudes de ampliación de indicación (EoI – Extension of Indication). Entre 2018 y 2019 se encontró que un 39,9% en MAA y un 18,3% en EoI de solicitudes presentadas a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) incluían RWE/RWD. El objetivo de un reciente trabajo fue caracterizar los RWE/RWD presentados a la EMA para demostrar la eficacia y seguridad de los medicamentos, y analizar su contribución en la evaluación del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP- Committee for Medicinal Products for Human Use).

El estudio parte de un total de 158 MAA y 153 EoI que incluían RWE/RWD desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2019. De ellos, solo en 32 MAA y 14 EoI se utilizaron para obtener datos de eficacia y efectividad o bien sirvieron para aportar resultados de la epidemiología de la enfermedad. Estos datos se extrajeron de diversas fuentes como la literatura, las historias clínicas o los registros. En 16/32 MAA y en 2/14 EoI se incluía información de medicamentos huérfanos. En relación con el resto de fármacos, la mayoría fueron antineoplásicos (7/32 MAA y 2/14 EoI) e inmunosupresores (4/32 MAA y 3/14 EoI). En 20/32 MAA y en 7/14 EoI se encontraron propuestas basadas en RWD para generar estudios post autorización (Figura 1).

Es difícil conocer el impacto exacto del RWE en la toma de decisiones regulatorias. La evaluación del CHMP se basa en la evidencia global y está muy influenciada por diferentes variables: características de la población, curso natural de la enfermedad, tamaño del efecto observado o una necesidad médica no satisfecha. Coincidiendo con los informes del Grupo de Trabajo de Big Data de las agencias de medicamentos y la EMA, los autores encuentran que las principales limitaciones de los RWE se encuentran en la metodología: falta de datos, tamaños muestrales pequeños, riesgo de sesgos y factores de confusión que podrían comprometer tanto la validez interna como la externa, a la hora de extrapolar resultados a poblaciones más amplias.

Comentario

Aunque los ensayos clínicos aleatorizados siguen siendo el método más adecuado para generar evidencia, los datos recogidos de las historias clínicas, registros y otras fuentes pueden ser útiles en la toma de decisiones, tanto para la autorización de nuevos fármacos, como para nuevas indicaciones de los ya autorizados.

El valor añadido de los datos generados en la vida real es la facilidad de su obtención. Además, se pueden incorporar variables no consideradas en los ensayos clínicos, como recursos y costes, calidad de vida relacionada con la salud, adherencia y persistencia y, sobre todo, resultados de efectividad y seguridad a largo plazo. Por otra parte, los inconvenientes de esta información son la gran heterogeneidad de datos, tanto en su colección, como en su procesamiento e interpretación, sobre todo, debido a los sesgos y los factores de confusión inherentes a esta metodología. De la combinación de estas ventajas e inconvenientes se pueden extraer conclusiones de cuándo y cómo se ha de aplicar la evidencia generada a partir de los RWD, si ha de ser un apoyo a la toma de decisiones o si se puede aplicar como método principal para la autorización de un fármaco o una indicación. Habrá que controlar la incertidumbre que generan estas nuevas herramientas y tener en cuenta las limitaciones implícitas, siendo necesario interactuar con los agentes reguladores para hallar el enfoque adecuado y poner en valor su complementariedad con otros métodos que aportan evidencia.

Evaluación de costes de servicios profesionales en una farmacia comunitaria rural: un enfoque exploratorio unicéntrico

Los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) sufren limitaciones económicas y debilidades estructurales. En este sentido, existe un aumento de la carga de trabajo en Atención Primaria que conlleva un agotamiento laboral y un malestar social. Aunque existen diferentes factores, el envejecimiento de la población sería el principal impulsor del aumento de las enfermedades crónicas y la polimedicación. Junto a ellos, la falta de adherencia a los tratamientos, los resultados negativos asociados a la medicación y los problemas relacionados con los medicamentos hacen que aumente la presión económica. Este escenario empeora aún más si se trata de zonas rurales caracterizadas por la despoblación, el mayor grado de envejecimiento y otras barreras de acceso. Por otro lado, el papel de la Farmacia Comunitaria (en adelante, FC) está cambiando en España. A partir de varios protocolos consensuados de Programas de Salud (en adelante, PS), parece que el beneficio en resultados de salud es evidente e incluso, en algunos casos, se observa un ahorro de costes. En el escenario de la FC rural se añade el beneficio de ser el escalón más accesible de contacto de la población con el SNS.

Actualmente los PS no están financiados por el SNS español, quedando su aplicación a criterio altruista de cada farmacéutico. Antes de su implementación, se considera necesario un análisis económico previo para valorar su impacto y los costes que podrían suponer. El objetivo del presente estudio es la evaluación de los costes de 3 PS en el entorno de una FC rural con alto grado de despoblación. Se trata de un estudio observacional prospectivo de 6 meses de duración. Los 3 programas son: Servicio de Dispensación de Medicamentos (MDS – Medicine Dispensing Service), Sistema de Ayuda al Cumplimiento Multicompartimental (MCAS – Multicompartmental Compliance Aid system Service), que incluiría los conocidos como sistemas personalizados de dosificación o SPD, y Servicio de Detección de Deterioro Cognitivo (CISS – Cognitive Impairment Screening Service).

El coste proporcional de un PS se calcula midiendo el tiempo utilizado en cada actividad realizada y se aplica el coste que supone ese tiempo como se detalla en las siguientes Tablas 1 y 2.

Tras el análisis de los datos obtenidos, se extraen las siguientes conclusiones:

El PS proporcionado a más pacientes es el Servicio de Dispensación de Medicamentos. Los participantes en el MCAS son los del promedio de edad más avanzada. La mayor contribución al coste de los 3 PS es el salario, que supone casi el 80% del total. En España, según la normativa, el programa ha de llevarse a cabo por el farmacéutico o por un técnico bajo su supervisión.
El tiempo promedio para el MDS es de 4,80 minutos y el coste es de 2,24 euros. En España, el coste de este programa está cubierto ya que el precio medio del medicamento dispensado supera el umbral de 8,39 euros. La suma de los márgenes comerciales sobre medicamentos y los productos OTC contribuyen a la sostenibilidad de la farmacia rural.
El CISS es el programa con mayor coste por paciente (56 euros). No está financiado y solo se puede llevar a cabo si forma parte de una fuente económica alternativa.
El MCAS es un proceso complejo e individualizado que no depende del precio de los medicamentos. Se estima un coste de 37,73 euros por paciente y mes, sin margen comercial. Algunas administraciones locales y regionales ya están implementando iniciativas para reembolsar el coste del servicio al farmacéutico, ya que se ha evidenciado el beneficio en salud que supone.

Las limitaciones metodológicas planteadas en el estudio son diversas. En primer lugar, se trata de una única farmacia comunitaria, cuyos resultados son difícilmente extrapolables. En segundo lugar, el encargado de la medición del tiempo durante los servicios estaba familiarizado con los procedimientos, lo que puede ser una fuente de sesgo. Por último, los datos se registraron solamente por un farmacéutico adjunto y no de forma conjunta por todos los trabajadores.

Comentario

Las actividades preventivas van dirigidas a lograr unos objetivos concretos para mejorar el estado de salud de los pacientes. Para ello, se debería favorecer la accesibilidad de la población a estas medidas. Este objetivo se logra de forma adecuada en las farmacias rurales, debido a la cercanía y facilidad de contacto con la población que usa sus servicios. Así mismo, la implicación del personal de la farmacia ha de ser adecuado. Para ello, es importante facilitar la formación e incentivar a los profesionales que serán los agentes encargados de poner en marcha los PS. En este sentido, la mayoría de estos programas se realizan de forma altruista, aunque la experiencia indica que solo los PS remunerados pueden ser sostenibles a largo plazo.

Para evaluar una posible financiación de estos programas, sobre todo, los de mayor complejidad, se deberían analizar todas sus fases, haciendo una estimación del tiempo consumido para cada una de ellas, con objeto de optimizar los recursos consumidos y que su implementación sea eficiente. Otra característica a considerar en la evaluación de los PS sería el análisis de los resultados obtenidos para conocer si se ha logrado el beneficio en salud esperado a corto, medio y largo plazo. Así, se deberían medir los costes del proceso, la adherencia y persistencia de los pacientes en el programa, los efectos secundarios y los problemas relacionados con los medicamentos, e incluso observar cambios en la calidad de vida de los pacientes, la morbilidad, ingresos hospitalarios o visitas médicas o a urgencias.

El debate continúa: ¿la Administración debería incentivar económicamente estas iniciativas para mejorar la calidad asistencial en el marco de una Medicina Centrada en la Persona? Y ¿cómo se deberían medir los resultados en salud logrados con estos programas de atención farmacéutica para pacientes con enfermedades crónicas?

Estimaciones empíricas del coste marginal de salud producido por el sistema sanitario: consideraciones metodológicas a nivel de país

En atención médica, la financiación de una intervención está fundamentada en los costes invertidos y los beneficios conseguidos, pero, si se quiere tener un enfoque adecuado, es necesario conocer el coste de oportunidad de esa inversión, es decir, el coste de la alternativa a la que renunciamos cuando adoptamos una decisión, incluyendo los beneficios que podríamos haber obtenido al escoger la opción alternativa. El coste marginal de salud supone que las ganancias en salud esperadas con esa inversión se perderán en otra parte del sistema. Debido a la dificultad para saber a qué se renuncia cuando se financia una nueva tecnología o intervención, se ha de hacer una estimación empírica con diferentes enfoques metodológicos basados en los datos disponibles.

En el presente artículo, mediante una revisión sistemática, se han obtenido 8 estudios de 7 países diferentes en los cuales se estima el coste por unidad de salud. La primera estimación empírica se realizó en Inglaterra y posteriormente en otros países, entre los que se encuentra España. En la siguiente tabla (Tabla 3) se resume la variabilidad observada en base a los diferentes enfoques metodológicos adoptados.

La mayoría de los estudios estiman el efecto de un cambio de salud sobre la mortalidad, incorporando después el efecto de la morbilidad en el gasto en salud y calculando el coste marginal por AVAC o Año de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD). Las variables de control son similares en todos los estudios para minimizar la confusión de los distintos determinantes de salud a nivel de área. Se requiere una medida genérica de salud que tenga en cuenta los cambios en la supervivencia y la morbilidad. En los estudios revisados fueron principalmente AVAC y AVAD, aunque otros enfoques incluyeron medidas combinadas de mortalidad y morbilidad, como la esperanza de vida ajustada por calidad (QALE) según el modelo del EQ-5D. Las medidas de resultados basadas en la mortalidad fueron la tasa de mortalidad y los años de vida perdidos. Para estimar los efectos de morbilidad en un cambio del gasto en salud, los estudios emplearon una suposición sobre el tamaño del efecto en relación con cambios en la mortalidad o en años de vida perdidos. Otros valoraron la relación entre cambios en AVAC y cambios en el gasto sanitario.

La medida del gasto en salud se enfoca de distintos modos. El preferido es incluir también el gasto privado en salud, ya que si no se contempla daría lugar a una visión sesgada. La forma en que se mide el gasto y las características del contexto del área donde se observan son otro punto que tener en consideración. El modelo inglés es el único que incluye los gastos separados por enfermedad específica y por regiones. La endogeneidad (relación entre una variable, como la necesidad de atención médica y el gasto en salud, viene determinada por otras variables que pueden ser desconocidas) también se contempla de formas distintas. En España, Países Bajos o Sudáfrica, se aborda mediante un panel de efectos fijos mientras que en el resto de los estudios se lleva a cabo una regresión estadística. También existen diferencias entre los estudios debido al tamaño poblacional, las diferentes tasas de enfermedad o el tamaño muestral y el peso específico que se le da a cada variable. También, es importante conocer si se aplican o no ponderaciones analíticas a esa heterogeneidad.

Los resultados de esta revisión son muy heterogéneos y necesitan despejar la incertidumbre con análisis de sensibilidad exhaustivos, para favorecer la transparencia de sus conclusiones. A pesar de ello, los autores recomiendan utilizar el término coste marginal de salud para la toma de decisiones de financiación de nuevas tecnologías e intervenciones sanitarias. Sin embargo, una parte muy importante a la hora de interpretar y aplicar estos resultados empíricos son la aceptabilidad por parte de todos los agentes involucrados. Además, se han de tener en cuenta otros factores relevantes que pueden influir en el gasto en atención médica y cambios en políticas sanitarias, como presupuestos en salud, demanda, eficiencia de las tecnologías existentes y de las nuevas en desarrollo, necesidades de la población, etc.

Comentario

En el momento actual en el que existen recursos escasos frente a un incremento en las necesidades en salud de la población, es necesario priorizar los recursos. Una población envejecida, con enfermedades crónicas, el incremento en la supervivencia en pacientes con enfermedades oncológicas y las tecnologías cada vez más eficaces y seguras, pero con un coste también cada vez más elevado, han generado una situación en la que difícilmente es posible seguir financiando todas las nuevas intervenciones y tecnologías sanitarias.

En este contexto, es fundamental el uso del concepto de coste de oportunidad, como herramienta de apoyo para la toma de decisiones, frente a otras metodologías empleadas en economía, como los análisis coste-efectividad, o coste-utilidad, que son formas de evaluación concretas, en función de un umbral que fija un límite o techo de gasto por unidad de resultados obtenida. Así, sería importante valorar qué consecuencias va a tener invertir en una tecnología sanitaria concreta, es decir, en qué otras no se va a poder continuar financiando su uso.

Por ello, cada país ha de conocer empíricamente cuánto cuesta una unidad de salud. Obviamente, esta medida varía según las necesidades, el tipo de población, la incidencia o prevalencia de las diferentes enfermedades y los presupuestos que puede dedicar a Sanidad según su PIB. En este sentido, todos los países tendrían que hacer un esfuerzo para desarrollar tecnologías precisas y consensuadas, que permitiesen calcular el coste que están dispuestos a pagar por unidad de salud obtenida, de forma transparente y con la mínima incertidumbre. De esta forma, se podrían aplicar conceptos de prioridad de la inversión, en función de la innovación aportada por la tecnología, su valor clínico, económico, humanístico y social y se podría planificar el gasto sanitario de su sistema de salud, de forma más eficiente.

Las leches artificiales en la alimentación infantil

Resumen

A pesar de que la lactancia materna es considerada por la Organización Mundial de la Salud como el alimento ideal para los lactantes, esta opción puede estar contraindicada en determinados casos, mientras que en otras ocasiones la madre puede preferir una alternativa artificial por distintos motivos.

Las alternativas artificiales a la leche materna comenzaron a proliferar a mediados del siglo XIX y, especialmente, durante el siglo XX, acompañadas de campañas publicitarias que en algunos casos incluso situaban a estos productos como la opción más aconsejable, frente a la opinión científica actualmente establecida. Entre estas formas de alimentación artificial han destacado históricamente las leches condensadas y las harinas lacteadas, cuya publicidad y características se explican en este artículo.

Preámbulo

Estos artículos sobre publicidad farmacéutica van destinados a dar a conocer parte de su historia a través de una colección particular muy extensa, pero en absoluto exhaustiva. Quien colecciona se parece al cazador con perro que sale al campo y no sabe si se cobrará perdices o codornices. La exhaustividad, y no absoluta, queda para casas preparadoras como Uriach, que ha tenido la extraordinaria idea de guardar sus elementos publicitarios propios o para investigadores cargados de paciencia y tiempo.

Aquí vamos presentando nuestras piezas de manera más o menos aleatoria, para dar una cierta idea de conjunto.
Llevamos varios números hablando de la problemática en torno a la alimentación infantil y tenemos la intención de seguir, más adelante, con la de los adultos y sus diversas aristas sanitarias.

Leches condensadas

En el artículo anterior me dejé en el tintero dos anuncios de Leche condensada El Niño, consistentes en sendas tarjetas agujereadas (13,5×9 cm), impresas con dibujos coloreados. Estaban destinadas a ser completadas con hilos de colores, que atravesaban los agujeros en seguimiento de los dibujos, para recrear las imágenes con apariencia de bordados. Aunque modelos muy similares se emplearon para publicitar muchas cosas, no debieron tener excesivo éxito. Aquí tenemos una realizada a medias y otra sin empezar (Figura 1).

La Leche condensada La Lechera, cuando ya era propiedad de Nestlé, mandaba carteles (22×15 cm) a los médicos publicitando sus características de excelente digestibilidad, conservación prolongada y riqueza vitamínica, desde su departamento de documentación médica sito en la calle Aragón de Barcelona. Lo cual indica la importancia dada en principio a esta manera de ser utilizada como artículo antes sanitario que alimenticio (Figura 2).

En el año 1934 editó también un folleto (17,5×11 cm) de veintidós páginas, en donde se daba cuenta de los numerosos usos posibles del producto, fabricado en La Penilla (Santander), con abundantes ilustraciones realizadas por el dibujante, pintor e ilustrador catalán, Pere Clapera (1906-1984). En su contracubierta, se imprime también publicidad de la Harina lacteada de su marca (Figura 3 y Figura 4).

Las harinas lacteadas

En el artículo que dediqué a la “información en torno a la maternidad, crianza y prevención de accidentes infantiles durante el franquismo” puse de manifiesto cómo desde el siglo XIX, pasados algunos meses del parto, se autorizaba a alimentar a los bebés con sustitutivos de la leche, como la sopa de Liebig o la harina de Nestlé.

En 1865, el químico alemán Justus von Liebig preparó un alimento soluble compuesto de leche de vaca, harina de trigo, harina de malta y bicarbonato potásico que permitía nutrir a los recién nacidos en ausencia de leche materna¹.

Durante la segunda mitad del siglo XIX, hacia 1866, el farmacéutico alemán Henri Nestlé preparó la Harina Lacteada Nestlé, a base leche de vaca, harina de trigo y azúcar, que tuvo un gran éxito comercial en Europa y América. En España comenzó a importarse en 1873 y posteriormente, en 1905 se abrió la primera factoría en La Penilla (Cantabria) en donde también se fabricaba la Leche condensada La Lechera².

En nuestra colección poseemos, además de la más tradicional propaganda de una mujer dando el biberón a un bebé, adquirido en Portugal y que ya he dado a conocer en los artículos y libros dedicados a la mujer y la propaganda³, otro, de tamaño medio (45×30 cm) en donde se ve a un niño equipado como un gimnasta de principios del siglo XX, para sugerir que su ingestión no solo sirve para salvar vidas de quienes no tienen otra manera de alimentarse por falta de leche materna, sino que Hace a los niños fuertes (Figura 5).

Poseemos también un folleto (20×13,5 cm) en donde se explica en qué consiste el producto, cómo ha evolucionado a la largo del tiempo, de manera tal que en ese momento se recomendaba también para evitar el raquitismo debido a la adición de minerales y vitaminas procedentes del trigo, de la malta y vitaminas A y D. Junto a ello, se indicaba la manera de prepararlo y administrarlo, además de ocho páginas, de las veintinueve que ocupa el total del folleto, dedicadas a emitir la opinión de eminentes pediatras recomendándola (lo que en la actualidad está rigurosamente prohibido). Editado sin fecha, pero seguramente de principios del siglo XX, la portada y los dibujos son de Pedro Antequera Azpiri (1892-1975), un pintor de vida compleja a causa de la última Guerra Civil⁴ (Figura 6).

Somos propietarios de varias latas de la misma, lo que da medida de la popularidad y del gran uso que tuvo. Todas de una altura de 11,5 cm y un diámetro de la base de 7,5 cm. La más antigua con una tapa que abarca el diámetro total de la lata y las otras dos cerradas mediante presión en la parte superior. En todas aparece el nido característico de Nestlé. En la más antigua –muy deteriorada– se indica en la tapa que el único agente en España es Miguel Ruiz-Barreto, residente en Jerez de la Frontera y el fabricante A. Roussy en La Penilla⁵; también que es proveedor de la Real Casa, además de las distinciones alcanzadas en diversos concursos internacionales.

La segunda ya está preparada por la Sociedad Nestlé en La Penilla, desaparece lo de proveedores de la Real Casa y da normas para el consumo de niños y adultos, pues también iba dirigido a convalecientes, personas con el estómago delicado o ancianos.

La tercera lleva en rojo la nueva indicación de antirraquítica y el aviso de que todo bote que no lleve la firma de Henri Nestlé debe considerarse falso (Figura 7).

Entre los epígonos o los copistas nacionales tenemos la Harina lacteada Hispalis, netamente española, fabricada por el sevillano F. Jiménez Sevilla durante la postguerra y preparada en el “horno de San Ramón⁶; la Harina lacteada “Ambrí”, preparada durante los años treinta del siglo XX por la empresa: Productos Nacionales Alimenticios (León)⁷ o la Harina lacteada Da-Ria, elaborada por Cortes y Sánchez en La Coruña, a base de leche y extracto de carne de las mejores vacas gallegas; un precioso envase para un producto con el mismo nombre pero distinta composición que los demás, pues entre sus componentes llevaba carne (Figura 8).

Hasta el mismísimo servicio farmacéutico del Ejército preparó una de estas harinas en el Laboratorio Central de Medicamentos, presentado en una lata amarilla (9,5 cm y 7,5 cm de diámetro en la base y la tapa) destinada a alimentar a los hijos de los militares o a aquellos adultos que lo necesitaran (Figura 9).

Los alimentos infantiles de Nestlé

Antes de continuar con otras leches artificiales vamos a intentar dar cuenta de los productos de esta multinacional, de cuya historia nos ocupamos en artículos anteriores, de los que tenemos propaganda o latas.

En primer lugar, el Pelargón, leche en polvo entera, acidificada para la alimentación del lactante⁸. Esta primera leche acidificada apareció en 1944⁹.

Ese alimento infantil dio origen a la denominación de una generación en la cual la mortalidad infantil descendió drásticamente y los niños fueron algo más fuertes y robustos.

Para la publicidad del Pelargón tenemos una tarjeta fotográfica en blanco y negro (21×15 cm) de una madre mongola con su hijo a la espalda. Mediante la misma se intenta poner de manifiesto su empleo en todos los climas y latitudes; otra de 22,5×16,5 cm, en donde aparece el dibujo de una madre africana con su bebé también cargado a la espalda, en cuyo reverso A. Panyella, Director del Museo etnológico de Barcelona, explica cómo es el transporte de niños entre los kirdi, un pueblo del África Central.

Aquí ya no se publicita el Pelargón solo, también el Prodieton, lo mismo que el anterior, pero preparado con leche semidescremada, acidificada y adicionada con dextrino maltosa y sacarosa (Figura 10).

Unas láminas con una colección de juguetes exóticos procedentes del citado Museo Etnológico de Barcelona, sección exótica, (21×15 cm.) sirven para dar publicidad a los dos productos citados más el Eledón compuesto, que sería un babeurre en polvo, producto obtenido por fermentación llamado también leche de manteca, que se empleaba contra las diarreas infantiles y más tarde como alimento infantil, a la que se añadiría harina y azúcar y también el Eledón Simple, sin harina ni azúcar (Figura 11).

La lata de Pelargón que tenemos en nuestra colección tiene una altura de 13 cm y un diámetro de la base de 10 cm. Su precio, de 54,65 pesetas, no era pequeño para su época. Conserva una medida en plástico verde en donde se contenían 5 gramos del producto. En la etiqueta constaba que había sido enriquecido con vitaminas y hierro orgánico y la tapa hacía propaganda de Celac, una papilla lacteada instantánea para dar al bebé a partir de los cuatro meses.

La de Eledón compuesto, (8,5 cm de altura por 8,5 cm de diámetro en su base) señalaba que era un babeurre en polvo al que se había adicionado harina y azúcar.

Señala que el babeurre se ha obtenido por pulverización de una leche semi descremada, previamente pasteurizada, cuya acidificación se consiguió mediante el cultivo de fermentos lácticos seleccionados. Su ventaja es que al contener harina y azúcar se puede preparar directamente y al estar cocido no necesita volver a hacerlo (Figura 12).

El Eledon se publicitaba con un detalle de la Virgen de la Buena Leche, de Roger Van Der Weyden, en un tarjetón de 21×15 cm.

Se indicaba que servía para la lactancia mixta o de transición hasta la definitiva implantación del Pelargón, a base de dietas combinadas de ambos productos con la sustitución progresiva del Eledon por el Pelargon (Figura 13).

De Celac poseemos unos anuncios en papel redondo de 7,5 cm de diámetro, en donde se advierte que es un alimento completo, útil para la preparación instantánea de papillas lacteadas y que será recomendado por el médico.

Con idénticos papeles circulares se hacía publicidad de otro producto de Nestlé, el Nestrovit, para la mamá y los niños mayores. Se trataba de un complemento alimenticio con once vitaminas y cuatro minerales, en forma de chocolate suizo.

También poseemos una fotografía muy colorida de 21×15 cm, en donde se ve un bote de la papilla, un plato con la misma preparada y parte de la nariz, los ojos y los pelillos de un niño. En la parte de atrás se indican otras maneras de prepararlo con plátano, manzana rallada o jugo de naranja (Figura 14).

El bote que poseemos, de apariencia absolutamente distinta a la fotografiada en la publicidad gráfica, tiene 13 cm de alto por una base de 10 cm de diámetro con un precio de 65 pesetas por 400 gramos de producto.

Aquí ya se nos oferta una gran variedad de productos: el Celac cinco cereales con leche; el preparado con arroz y leche; el que tiene naranjas y plátano además de la leche y el de tres frutas con leche. Aparte de ellos también se ofrece el Nestum en tres presentaciones distintas: una de arroz, otra de cinco cereales y la última a base de trigo con miel.

La de trigo con leche se preparaba con harina del cereal parcialmente dextrinada, es decir sometida a un doble proceso de horneado, leche entera y azúcares; enriquecido con vitaminas, hierro, calcio y fósforo y aromatizado con vainillina (Figura 15).

Preparaban también el Nestógeno, a base de leche desecada semi descremada a la que atribuían propiedades fisiológicas muy similares a la leche materna. La lata que poseemos, 11 cm de alto con una base de 10 cm de diámetro, es la de etiqueta marrón, la cual venía enriquecida con sacarosa y malta-dextrina. Existía también la de etiqueta azul fabricada con leche entera y la etiqueta rosa obtenida a partir de leche descremada (Figura 16).

El Arobon también lo preparaba Nestlé como antidiarreico natural a base de harina de algarroba. Se hacía publicidad del mismo con dos fragmentos (24×16 cm) de cuadros de Joaquín Sorolla (1863-1923): “Una mujer con niño” y “Niños bañándose” (Figura 17).

La lata, de 12 cm de alto por 7 cm de base, lo presentaba como alimento-medicamento y aconsejaba su empleo simultaneándolo con el Eledon (Figura 18).

También lanzaron el Nescao, incluido aquí por ser un producto Nestlé y no en el aparatado dedicado a productos de cacao.

En la lata, de 9,5 cm de altura por 6 cm de diámetro de la base, se explicaba que estaba preparado con bizcocho de cereales malteados, leche, azúcar y cacao, por lo cual se consideraba un excelente desayuno o merienda en personas de todas las edades, también un reconstituyente agradable para fortalecer a los niños, a los convalecientes y a las señoras “en estado interesante” (Figura 19).

Esta primera especialización de la marca en la alimentación infantil, sin dejar de lado los aspectos relacionados con el chocolate, hicieron que proporcionaran un anuncio de la misma en el cual se observa a un niño en la playa con dos botes de alimentos infantiles bajo los brazos y todos los bañistas admirando al Bebé Nestlé (Figura 20).

Con la descripción de los productos de esta multinacional vemos cómo lo que empezó siendo un magnífico remedio para evitar la desnutrición y la mortalidad infantil, sin dejar de serlo, fue convirtiéndose, poco a poco, en un floreciente negocio con muchísimas variantes de consumo alimenticio-sanitario y lo que nació de un interés alimenticio y terapéutico, con aportaciones de farmacéuticos y otros científicos, acabó tornándose en una serie de productos industriales, alejados de los cauces de distribución y venta de las farmacias o compartiéndolos con otros.

En artículos sucesivos continuaré con los temas de nutrición infantil.

One Health: interrelación entre la salud y el bienestar humano, animal y medioambiental

Las interacciones entre el hombre, los animales y el medio ambiente han sido constantes e imprescindibles a lo largo del tiempo. Sin embargo, no hace tanto que nos hemos hecho conscientes a nivel institucional de que la salud y el bienestar humano se encuentran indisociablemente vinculados con la salud y el bienestar animal, al mismo tiempo que todos ellos están relacionados con la factibilidad y el equilibrio de los sistemas ecológicos y socioeconómicos a nivel mundial.

Considerando la salud y, en concreto, la Salud Pública, como el bien común más preciado y el cual debe preservarse frente a cualquier tipo de amenaza sanitaria y, en línea con lo anterior, surgió hace aproximadamente dos décadas el concepto de Una sola salud, One Health en inglés. Este enfoque, amplio y ambicioso, representa una iniciativa colectiva a nivel nacional e internacional que integra esfuerzos tanto educacionales como legales, administrativos y políticos, entre otros, encaminados a lograr la salud óptima para el ser humano, los animales y el medio ambiente. En este proyecto multidisciplinar se incluye la colaboración y el aporte de conocimientos y recursos de numerosos profesionales, tanto sanitarios (como farmacéuticos, veterinarios, médicos o investigadores), como no sanitarios (economistas, expertos medioambientales, antropólogos, informáticos o ingenieros).

La estrategia One Health sienta sus bases en tres pilares fundamentales: el control de las zoonosis (definidas, por la Organización Mundial para la Salud, como aquellas enfermedades infecciosas que han pasado de un animal a humanos, ya sea por contacto, o a través de los alimentos de origen animal), la seguridad alimentaria y la lucha contra la resistencia a los antibióticos. De esta forma, se establecen programas actuales y futuros centrados en tres áreas de trabajo esenciales: investigación, educación y políticas sanitarias.

El enfoque One Health facilita el desarrollo de proyectos científicos de investigación y el intercambio de ideas y la colaboración de diferentes expertos. Simultáneamente, pone en marcha diversos estudios epidemiológicos, de análisis de riesgos y estrategias de prevención de enfermedades.

Dada la importancia de una adecuada formación y de la necesidad de alcanzar un alto grado de concienciación sobre salud global, se encuentra en desarrollo un plan de acción educativo, multidisciplinar, tanto para los profesionales asociados a estos campos como para la población general.

En cuanto a las políticas sanitarias, los organismos de salud y las administraciones públicas colaboran para la obtención de financiación para estas iniciativas. Al mismo tiempo, facilitan la comunicación de las partes implicadas e instauran diferentes normativas, leyes y estrategias sanitarias. En este sentido, destacan herramientas como el sistema mundial de alerta anticipada ante las principales enfermedades de los animales, el sistema mundial de información sobre las enfermedades animales, el Programa Amenazas Pandémicas Emergentes o el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN).

Para estas líneas de trabajo del proyecto One Health es importante tener en cuenta los diferentes factores que influyen de manera negativa en la salud humana, animal y ambiental. Estos factores pueden dar lugar a un importante problema de salud Pública en el caso de derivar en la emergencia o reemergencia de determinadas enfermedades infecciosas y transmisibles. Entre estos factores, destacan, por su grado de influencia, la globalización, los cambios en los ecosistemas, el cambio climático, los fenómenos de adaptación de los patógenos y las resistencias a los antimicrobianos, las modificaciones en la producción agraria y los cambios demográficos.

Evitar la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas, incluyendo las zoonosis, es fundamental en aras de preservar la Salud Pública. La relevancia de las enfermedades zoonóticas se pone de manifiesto en las últimas cifras: el 60 % de las enfermedades de origen infeccioso son zoonóticas, al igual que el 75 % de las emergentes y, de los 1415 patógenos humanos que se conocen hasta el momento, hasta 863 de ellos, lo que supone 6 de cada 10, aproximadamente, son compartidos con los animales.

Actualmente, se conocen y se han descrito más de 200 tipos diferentes de enfermedades zoonóticas. La resistencia a los antimicrobianos y, especialmente, a los antibióticos, constituye un factor que complica su control y prevención. Esta resistencia se ha incrementado de manera alarmante en los últimos años, estimándose que, a nivel mundial, es responsable de unas 700 000 muertes anuales.

Adicionalmente, el uso de antimicrobianos en los animales destinados a la alimentación humana supone que el riesgo de aparición de agentes patógenos zoonóticos y resistentes a los fármacos se incremente aún más. Por ello, este uso debe estar sumamente controlado, acogerse a la legislación establecida y limitarse únicamente a los casos necesarios.

En este aspecto, el enfoque One Health cuenta con una serie de iniciativas internacionales y colaborativas cuyo fin es fomentar un uso prudente de los antimicrobianos, evitar o disminuir la aparición de las resistencias a los mismos, establecer redes de vigilancia y medidas de contención, así como minimizar el impacto de todo ello sobre la salud y el bienestar humano, animal y medioambiental.

En cualquier caso, si bien han sido numerosos los avances logrados en Salud Pública, animal y ecológica gracias al impulso de la perspectiva One Health, aún queda mucho camino por recorrer para lograr un equilibrio global de todos los componentes implicados en esta compleja trama.